Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста

03 Мая в 19:48 1594 0


Депрессивное расстройство — состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимися с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями.

В широком смысле термин «депрессия» имеет по крайней мере 3 различных значения:
■ определенное настроение, чувство, эмоция, аффективное состояние;
■ симптом депрессивного расстройства;
■ само депрессивное расстройство.

Эпидемиология

Несмотря на противоречивость и разнородность эпидемиологических данных, относящихся к аффективным расстройствам, одна их характеристика остается однозначной. При изучении распределения пациентов по полу установлено, что депрессии чаще (в соотношении 2,5:1) регистрируются у женщин. При этом нейроэндокринные сдвиги, связанные с репродуктивным циклом женщин, рассматриваются как фактор риска возникновения депрессии.

Риск развития депрессии у женщин репродуктивного возраста составляет 10—20%, у беременных — 9%. Частота возникновения предменструального дисфорического расстройства составляет 3—8%.

Классификация

В современной классификации МКБ-10 основное значение придается варианту течения депрессии:
■ легкие депрессивные эпизоды;
■ депрессивные эпизоды умеренной выраженности;
■ тяжелые депрессивные эпизоды. Выделяют также:
■ реккурентные депрессивные расстройства;
■ хронические расстройства настроения: 
— дистимия;
— циклотимия. 

У женщин репродуктивного возраста выделяют следующие специфические аффективные расстройства:
■ предменструальный синдром (см. главу «Синдром предменструального напряжения»);
■ предменструальное дисфорическое расстройство;
■ депрессивный синдром беременных;
■ «синдром грусти рожениц».

Этиология и патогенез

Существует много различных гипотез относительно этиологии и патогенеза депрессивных расстройств.

Известно, что иногда депрессивные расстройства индуцируют некоторые применяемые в клинической практике ЛС (резерпин, барбитураты, ГКС) и алкоголь. Часто депрессии наблюдаются при наркотической зависимости.

Соматические заболевания, которые ограничивают социальные взаимодействия, также часто сопровождаются депрессивными расстройствами:
■ эндокринные заболевания:
— гипотиреоз;
— синдром Кушинга;
— аддисонова болезнь;
— сахарный диабет;
■ неврологические расстройства;
■ системные заболевания соединительной ткани:
— системная красная волчанка;
— ревматоидный артрит.

Помимо этого существует четкая взаимосвязь между стрессовыми и негативными жизненными событиями и риском развития расстройств настроения.

Выделяют следующие факторы, предрасполагающие к развитию депрессии в течение года:
■ общая популяция:
— развод или расставание;
— смерть супруга (супруги);
— перенесенная ранее депрессия;
— злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь и наркотики);
— соматическое заболевание;
— социальная изоляция;
— недостаток близких отношений;
— потеря матери в возрасте младше 11 лет;
— изменение социальных систем поддержки;
■ женщины:
— низкий уровень образования;
— нестабильное семейное положение;
— послеродовый период.

Известно также, что люди с определенными типами личности имеют больший риск развития депрессивных расстройств, а структура личности определяет клинические особенности депрессии на всех этапах развития, влияет на общую длительность заболевания, качество ремиссии. Люди с узким диапазоном социальной и коммуникативной активности более уязвимы для депрессивных расстройств.

Многообразие клинических проявлений депрессивных расстройств, множественность молекулярных механизмов действия антидепрессантов разных групп свидетельствуют об участии в патогенезе депрессий взаимосвязанных нарушений нейрохимических систем.

В настоящее время считается наиболее обоснованным, что ключевые патогенетические механизмы депрессии связаны с функциональным дефицитом серотонинергической системы и сложной дисрегуляцией норадренергической системы.

В связи с различной эффективностью фармакотерапии разными антидепрессантами допускается существование нескольких нейрохимических типов депрессий, связанных преимущественно с:
■ дефицитом серотонина;
■ избытком серотонина при сниженной чувствительности к нему постсинаптических рецепторов;
■ истощением норадреналина и серотонина;
■ нарушением баланса этих нейротрасмиттеров.

Имеются также данные о том, что гаммааминомасляная кислота и некоторые нейропептиды (в частности, вазопрессин и эндогенные опиоиды) также вовлечены в патофизиологию расстройств настроения.

Клинические признаки и симптомы

Критерии депрессивного эпизода:
■ основные симптомы:
— снижение настроения, преобладающее почти ежедневно большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель;
— утрата интереса и удовольствия от ранее приятной деятельности;
— повышенная утомляемость и снижение энергичности;
■ дополнительные симптомы:
— сниженная способность к сосредоточению и ослабление внимания, а также колебания или нерешительность при принятии решений;
— снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
— идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), самообвинение без повода;
— мрачное и пессимистическое видение будущего;
— идеи или действия по самоповреждению или суициду;
— нарушенный сон;
— изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями массы тела.

Пациентки с легким депрессивным эпизодом («малая депрессия») способны сохранять личностный и вербальный контакт с окружающими, несмотря на неудобства от имеющихся клинических проявлений. Эти проявления должны соответствовать общим критериям депрессивного расстройства, двум основным депрессивным симптомам и двум дополнительным.

При умеренно выраженном депрессивном эпизоде (два из трех основных депрессивных симптома и четыре дополнительных) пациентки отмечают значительные трудности в поддержании межличностных контактов, вербальной коммуникации, однако в целом количество симптомов меньше и они менее интенсивны, чем при тяжелой депрессии.

Диагностические критерии тяжелого депрессивного расстройства предполагают наличие у пациентки симптомов, соответствующих общим критериям депрессивного расстройства, наличие всех трех основных и как минимум пяти дополнительных симптомов.

Реккурентные депрессивные расстройства — повторные эпизоды депрессий без анамнестических указаний на отдельные эпизоды приподнятого настроения или гиперактивности.

Дистимия — психическое расстройство, для которого характерно хроническое, относительно слабо выраженное депрессивное настроение, сохраняющееся на протяжении 2 лет и более, со спорадическими периодами «здоровья», редко длящимися более 3 недель.

Циклотимия — состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами депрессии и легкой приподнятости.

Клинические проявления предменструального синдрома (появляются во вторую фазу менструального цикла и исчезают во время менструации более чем у 75% женщин):
■ умеренно выраженная психологическая симптоматика;
■ ощущение вздутия живота;
■ повышение массы тела;
■ болезненность или припухлость молочных желез;
■ плохая концентрация внимания;
■ нарушение сна и изменение аппетита. Предменструальное дисфорическое расстройство характеризуют:
■ депрессивное настроение, чувство безнадежности;
■ тревога, с чувством внутреннего напряжения;
■ выраженная эмоциональная лабильность;
■ сонливость, быстрая утомляемость или инсомния;
■ изменение аппетита.

Другие соматические симптомы:
■ болезненность или припухлость молочных желез;
■ головные боли;
■ боли в суставах или мышцах;
■ ощущение вздутия живота;
■ увеличение массы тела.

Расстройство заметно мешает выполнять работу, поддерживать отношения с другими людьми; симптомы проявляются в начале лютеиновой фазы и отсутствуют в течение недели после прекращения менструации.

По сравнению с предменструальным синдромом дисфорическое расстройство характеризуется большей выраженностью клинических проявлений, субъективно тяжелее переносится женщинами и вызывает социальную дезадаптацию. Следует, однако, учитывать, что категория предменструального дисфорического расстройства настроения выделена только в американской классификации DSM-IV.

Выделяют следующие клинические варианты послеродовых депрессий:
■ послеродовая депрессия как обычный феномен, встречающийся у 1/3 женщин вскоре после рождения ребенка. Это преходящее состояние, при котором обычно не требуется специальное лечение;
■ легкое или умеренно выраженное депрессивное состояние, возникающее у 10% женщин в течение года, следующего за рождением ребенка;
■ послеродовые психозы с атипичной картиной, при которых депрессивные и маниакальные симптомы присутствуют одновременно, в дальнейшем высок риск развития биполярного расстройства.

Психопатологическая структура послеродовых депрессий в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваний. Феноменологически переживания представлены тревожными опасениями, связанными с жизнью желанного ребенка, преобладают явления апатии, психической анестезии, отчуждения эмоций (чувство неспособности испытывать любовь к ребенку, близким), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В целях распознавания и оценки депрессивных расстройств разработаны многочисленные инструменты (способы):
■ шкала Цунга — опросник, заполняемый самим пациентом. Эффективен для применения в общемедицинской практике;
■ шкала депрессии Бека — система оценки состояния здоровья пациента, позволяющая выявлять депрессивные расстройства на основании структурированного психиатрического опроса;
■ шкала депрессии Гамильтона — полуструктурированная шкала оценки, заполняется врачом, используется для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии (наиболее распространенный и доступный инструмент для работы с депрессивными пациентами).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями и состояниями:
■ дистимическими расстройствами;
■ паническими расстройствами;
■ разнообразными тревожными расстройствами;
■ злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами;
■ острой или хронической депрессией;
■ расстройствами личности.

При установлении диагноза депрессивного расстройства необходимо также исключить следующие заболевания:
■ артериальную гипертонию;
■ системную красную волчанку;
■ эндометриоз.

Клинические рекомендации

После того как диагноз депрессивного расстройства поставлен, основной задачей лечебного процесса становится сокращение времени проявления соматических и психопатологических симптомов. В первую очередь должны применятся высокоэффективные средства, характеризующиеся низкой вероятностью развития побочных эффектов.

Депрессивные расстройства у беременных

Основные задачи лечения:
■ уменьшить/полностью исключить все признаки и симптомы депрессивного расстройства;
■ восстановить психосоциальные и коммуникационные возможности пациента до преморбидного уровня;
■ свести к минимуму вероятность ухудшения состояния или рецидива заболевания.

В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных (депрессивных) расстройств выделяют 3 относительно самостоятельных этапа:
■ первый этап — купирующая терапия (от момента начала лечения аффективной симптоматики до установления клинической ремиссии), направленная на быстрейшее устранение клинических проявлений заболевания. Основными терапевтическими принципами этого этапа являются гибкий, динамичный подход к проведению терапии с адекватным темпом наращивания дозировок и быстрым переходом к интенсивным методам ведения пациента в отсутствие или недостаточной эффективности терапии;
■ второй этап — долечивающая или стабилизирующая терапия заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы. Этот этап включает в себя также долечивание остаточной симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление терапии, длительность которой зависит от эндогенно запрограммированных характеристик течения заболевания.
■ третий этап — профилактическая терапия, направленная на предотвращение развития рецидивов заболевания.

Основа фармакотерапии депрессивных расстройств — применение антидепрессантов. К антидепрессантам, применяемым в акушерско-гинекологической практике, предъявляются следующие требования:
■ отсутствие выраженных побочных эффектов;
■ минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов;
■ ограниченность признаков поведенческой токсичности (степени нарушения психомоторного и когнитивного функционирования под влиянием психотропных ЛС);
■ минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии во время беременности;
■ низкая вероятность взаимодействия с другими ЛС;
■ безопасность при передозировке;
■ простота использования.


Если состояние пациентки отвечает критериям депрессии в соответствии с МКБ-10, отсутствуют противопоказания и ограничения, стандартная терапия антидепрессантами может проводиться в амбулаторных условиях. Исключения составляют тяжелые, осложненные формы депрессий с психотическими включениями.

Выбор антидепрессанта прежде всего должен проводиться с учетом спектра его психотропной активности и преобладающей клинической симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии.

При преобладании тревоги и ажитации показано назначение антидепрессантов с седативным эффектом:
Амитриптилин внутрь после еды, начиная с 50—75 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—250 мг/сут в 3—4 приема в течение дня и перед сном, максимальная доза 300 мг/сут — в условиях стационара, поддерживающая доза 25—75 мг/сут или Кломипрамин внутрь, начиная с 20— 50 мг/сут, среднетерапевтическая доза 25—75 мг/сут в 3 приема, максимальная доза 300 мг/сут (эффект наступает на 3—5-е сут лечения) или
Пипофезин внутрь после еды, начиная с 25—50 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—200 мг/сут в 3—4 приема в течение дня, максимальная доза 300 мг/сут — в условиях стационара, при достижении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают, поддерживающая доза 25—75 мг/сут или
Пирлиндол внутрь после еды, начиная с 50—75 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема в течение дня и перед сном, максимальная доза 300 мг/сут — в условиях стационара, поддерживающая доза 25—75 мг/сут или
Флувоксамин внутрь, после еды, начиная с 50—75 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема, максимальная доза 400 мг/сут, поддерживающая доза 25—75 мг/сут. При преобладании адинамической симптоматики применяют антидепрессанты стимулирующего действия:
Имипрамин внутрь после еды, начиная с 75—100 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25 мг/сут до получения антидепрессивного эффекта, средне-терапевтическая доза 200— 250 мг/сут, максимальная доза 300 мг/сут, длительность лечения в среднем 4—6 нед, затем дозу постепенно понижают на 25 мг через каждые 2—3 сут, поддерживающая доза 25 мг 1—4 р/сут (слишком раннее прекращение лечения может привести к возобновлению депрессии, отменять ЛС следует постепенно) или
Флуоксетин внутрь, начальная доза 20 мг/сут, среднетерапевтическая доза 20—40 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут, поддерживающая доза 20 мг/сут. По мере редукции адинамической симптоматики возможна актуализация тревоги, требующая дополнительного назначения анксиолитиков:
Алпразолам внутрь, начиная с 0,25— 0,5 мг/сут, при необходимости повышения дозы ее следует увеличивать постепенно, вначале в вечерний, а затем в дневной прием, максимальная суточная доза 4 мг/сут в 3 приема, при прекращении терапии дозу следует снижать постепенно, не более чем на 0,5 мг через каждые 3 сут, у некоторых пациентов может потребоваться еще более медленная отмена ЛС (режим дозирования устанавливается индивидуально и может изменяться в процессе лечения в зависимости от достигнутого клинического эффекта и переносимости ЛС, рекомендуется использование минимальных эффективных доз) или
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин внутрь 0,25—0,5 мг 2—3 р/сут (в амбулаторных условиях) или 3—5 мг/сут (в стационарных условиях) или
Диазепам внутрь 5—10 мг 2—3 р/сут, максимальная доза 60 мг/сут или 2,5 мг 1—2 р/сут (или 5 мг вечером) (работающим пациентам) или 2,5 мг 3 р/сут (при тревожных состояниях) (режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от состояния пациента, клинической картины заболевания и чувствительности к ЛС). 

При сосуществовании тревоги и заторможенности показано назначение антидепрессантов сбалансированного действия или антидепрессантов в сочетании с транквилизаторами:
Пароксетин внутрь 20 мг 1 р/сут утром, при необходимости и хорошей переносимости дозу можно увеличивать на 10 мг с интервалом 1 нед, максимальная доза 50 мг/сут или
Пирлиндол внутрь после еды, начиная с 50—75 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема в течение дня и перед сном, максимальная доза 400 мг/сут — в условиях стационара, после достижения терапевтического эффекта лечение продолжают индивидуально подобранной дозой 2—4 нед, после чего дозу постепенно уменьшают или Сертралин внутрь, начиная с 50 мг 1 р/сут, при необходимости дозу повышают с интервалом 1 нед, максимальная доза 200 мг/сут или Циталопрам внутрь в любое время суток, вне зависимости от приема пищи, 20 мг 1 р/сут, максимальная доза 60 мг/сут. Терапию начинают с минимальных доз ЛС, подбирая дозу постепенно (увеличение дозировок при применении классических антидепрессантов должен быть максимально быстрым для достижения индивидуальной терапевтически эффективной дозы).

Монотерапия выбранным антидепрессантом продолжается не менее 4 недель.

При положительном результате (выраженном улучшении или ремиссии) целесообразно продолжение терапии в снижающихся дозах в течение 2 недель. При отчетливом, но неполном улучшении состояния терапию продолжают до 2 месяцев.

В отсутствие очевидного положительного эффекта первого курса терапии (снижение через 4 недели терапии выраженности депрессии менее чем на 50% от исходного уровня по шкале Гамильтона) производится замена ЛС антидепрессантом иной химической структуры.

При выявлении в процессе первого курса терапии определенных устойчивых проявлений депрессии, возможно связанных с недостаточной эффективностью первоначально выбранной терапии, назначают антидепрессанты, обладающие избирательностью действия: 
■ ингибиторы МАО (обратимые и необратимые);
■ селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

К другим факторам, влияющим на выбор антидепрессанта, относятся:
■ соматическое состояние пациентки с учетом индивидуальных противопоказаний к назначению определенных ЛС;
■ сопутствующая фармакотерапия, назначенная в связи с хроническими соматическими заболеваниями, и возможные нежелательные взаимодействия ЛС.

Во всех случаях фармакотерапии необходимо подробно объяснить пациентке особенности фармакологического действия конкретного антидепрессанта, вероятность наступления терапевтического эффекта не ранее 1—2 недель с начала лечения, предупредить о всех возможных побочных эффектах.

Депрессивные расстройства в период беременности и лактации

Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим показаниям:
■ выраженные аффективные проявления с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и родильниц;
■ суицидальные тенденции и мысли. При фармакотерапии необходимо оценить 3 группы факторов риска применения определенных антидепрессантов:
■ тератогенные воздействия;
■ перинатальные синдромы (токсические состояния сразу после родов);
■ послеродовые психозы.

Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности.

Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование депрессивных расстройств на еще неразвернутой стадии, применяя антидепрессивные ЛС в невысоких дозах непродолжительными курсами. Наиболее обосновано применение в этот период следующих антидепрессантов:
Амитриптилин внутрь после еды, начиная с 50—75 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—250 мг/сут в 3—4 приема в течение дня и перед сном, максимальная доза 300 мг/сут — в условиях стационара, поддерживающая доза 25—75 мг/сут или
Имипрамин внутрь после еды, начиная с 75—100 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25 мг/сут до получения антидепрессивного эффекта, средне-терапевтическая доза 200— 250 мг/сут, максимальная доза 300 мг/сут, длительность лечения в среднем 4—6 нед, затем дозу постепенно понижают на 25 мг через каждые 2—3 сут, поддерживающая доза 25 мг 1—4 р/сут (слишком раннее прекращение лечения может привести к возобновлению депрессии, отменять ЛС следует постепенно) или
Кломипрамин внутрь, начиная с 20—50 мг/сут, среднетерапевтическая доза 25—75 мг/сут в 3 приема, максимальная доза 300 мг/сут или
Миансерин внутрь, начиная с 30— 40 мг/сут, при недостаточном клиническом эффекте дозу постепенно увеличивают до 90—150 мг/сут в 2—3 приема или однократно на ночь, после стабилизации состояния дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей или
Моклобемид внутрь после еды, начиная с 300 мг/сут, среднетерапевтическая доза 300—600 мг/сут в 2—3 приема, максимальная доза 600 мг/сут. 

Эти меры могут быть оценены и как меры по профилактике послеродовых депрессий.

В послеродовом периоде при выборе антидепрессантов необходимо учитывать риск развития токсических эффектов у грудных детей, вскармливаемых матерью, которая принимает психотропные средства. Допустимо применение тех же ЛС, что и у беременных.

Оценка эффективности лечения

Несмотря на то что некоторые пациенты испытывают улучшение раньше, терапевтический эффект целесообразно оценивать через 3—4 недели лечения. Для оценки эффективности лечения применяют специальные шкалы (см. «Диагноз и рекомендуемые методы обследования»).

В отсутствие эффекта от фармакотерапии в течение 4 недель необходимо в первую очередь проконтролировать режим и дозы принимаемого ЛС. При соблюдении режимов необходимо исключить сопутствующие заболевания или альтернативный диагноз.

Если правильность поставленного диагноза подтверждена, выбранные дозы ЛС адекватны и пациентка правильно его принимает, следует рассматривать возможности перехода к другому виду терапии или дополнительному терапевтическому курсу.

Возможны различные варианты продолжения лечения депрессии:
■ переход к ЛС этого же класса, но с другим биохимическим профилем действия;
■ потенцирование действия антидепрессантов карбонатом лития;
■ добавление психотерапии (особенно при преобладании симптоматики когнитивного уровня);
■ проведение электросудорожной терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении трициклических антидепрессантов возможно появление:
■ головной боли;
■ головокружения;
■ потливости;
■ сердцебиения.

В связи с холинолитическим действием возможны:
■ сухость во рту;
■ нарушение аккомодации;
■ задержка мочеиспускания;
■ кожные аллергические реакции;
■ эозинофилия;
■ временный лейкоцитоз;
■ нарушения сердечного ритма.

При передозировке этих ЛС могут отмечаться:
■ бессонница;
■ возбуждение.

В связи с холинолитической активностью специально изучался вопрос о допустимости их применения при глаукоме. Трициклические антидепрессанты повышают внутриглазное давление только в глазах с локальным анатомическим предрасположением — узким углом передней камеры. При открытоугольной глаукоме повышения внутриглазного давления не наблюдается. Тем не менее у этих пациентов лечение трициклическими антидепрессантами должно проводиться под регулярным контролем офтальмолога.

К побочным эффектам применения ЛС, влияющих на обмен серотонина и норадреналина, относят головную боль, нервозность, нарушения сна, усиление тревоги, головокружение, повышенную утомляемость, уменьшение либидо, ослабление или исчезновение оргазма, чувство жара, тошноту, понос, сухость во рту, рвоту, снижение аппетита, дисфонию, фарингит. Редко возникают аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда; гипонатриемия.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение трициклических антидепрессантов предполагает стационарные условия лечения, в амбулаторной практике эти ЛС назначают в исключительных случаях, если тому не препятствуют побочные эффекты их применения. Применение ЛС этой группы противопоказано при острых заболеваниях печени, почек, кроветворных органов (возможность лейкопении и агранулоцитоза), сахарном диабете, декомпенсированной сердечнососудистой недостаточности, нарушениях проводимости сердца, выраженном атеросклерозе, активной фазе туберкулеза легких, инфекционных заболеваниях, расстройствах мозгового кровообращения, аденоме предстательной железы, атонии мочевого пузыря.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не следует применять в сочетании с ингибиторами МАО или в течение 14 дней после прекращения их приема.

Прогноз

В большинстве случаев при адекватной и начатой в ранние сроки терапии прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология