Бронхолегочная дисплазия

04 Мая в 15:26 4771 0


Бронхолегочная дисплазия (БЛД) представляет собой хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей (преимущественно недоношенных) при проведении им длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу острых заболеваний в раннем неонатальном периоде. В основе БЛД лежит развитие внутриальвеолярного и интерстициального фиброза легких, сопровождающегося хронической дыхательной недостаточностью (ДН).

Эпидемиология

Частота развития БЛД у недоношенных:
■ 6—33% у недоношенных, находящихся на ИВЛ (Kennedi K.A., 1990, Poets C.F., Sens В., 1996, и др.);
■ 22—50% у недоношенных с очень низкой массой тела (Grey P.H. et al., 1995; Martin R.J., 1990, и др.).

Смертность при БЛД:
■ в 70—80-е гг. XX века составляла более 50% (Shankaran S. et al., 1984);
■ в последние 20 лет существенно снизилась и составляет 14—36% в течение первых 3 месяцев жизни;
■ на первом году жизни — 11% (Kennedy H.A., 1990).

Классификация

Классификация БЛД по степени тяжести:
■ легкая — тахипноэ в покое отсутствует, на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей появляются симптомы бронхообструкции, при рентгенологическом исследовании выявляются признаки умеренной эмфиземы;
■ средняя — тахипноэ при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление), сухие хрипы на выдохе, влажные мелкопузырчатые хрипы в период клинического благополучия, усиление обструктивного нарушения вентиляции на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей, при рентгенологическом исследовании выявляются признаки эмфиземы и участки локального пневмосклероза;
■ тяжелая — тахипноэ в покое, симптомы выраженной бронхообструкции, ослабление дыхания при аускультации легких, отставание в физическом развитии, формирование легочного сердца, при рентгенологическом исследовании выявляются стойкие изменения в виде эмфиземы, обеднения легочного рисунка, множественных участков пневмосклероза, ателектазов, перибронхиальных изменений, кардиомегалии.

Этиология

Факторы риска развития БЛД:
■ длительная (более 6 дней) ИВЛ с повышенной концентрацией кислорода (более 50%);
■ концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 80—100% в течение более 3 дней;
■ масса тела при рождении менее 1500 г;
■ баротравма (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема и др.);
■ респираторный дистресс-синдром — РДС (тяжелая форма);
■ пневмония, развившаяся на фоне ИВЛ;
■ бронхолегочные заболевания в семейном анамнезе;
■ избыточное введение жидкости при лечении острой ДН в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей;
■ функционирующий артериальный проток со сбросом крови слева направо;
■ недостаточная энергетическая ценность питания в раннем неонатальном периоде у детей, находящихся на ИВЛ;
■ внутриутробные и постнатальные вирусные заболевания дыхательной системы;
■ наследственная предрасположенность к гиперреактивности дыхательных путей.

В развитии бронхообструктивного синдрома у детей с БЛД играют роль следующие патологические изменения:
■ увеличение продукции и снижение элиминации слизи;
■ отек слизистой оболочки бронхиального дерева;
■ сужение просвета бронхов в результате гипертрофии и спазма гладких мышц;
■ развитие мелких ателектазов.

Патогенез

В патогенезе указанных поражений решающее значение отводят незрелости легочной ткани и чрезмерному образованию перекисных соединений на фоне недостаточной активности системы антиоксидантной защиты, что приводит к развитию деструктивных процессов в легких. Дефицит витаминов А и Е хотя и отягощает течение БЛД, но не рассматривается в качестве причины ее развития.

Дополнительным фактором риска служит отек легких в первые дни жизни.

Проведение ИВЛ в интенсивных режимах (при РДС) приводит к развитию «зависимости» от высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). При попытке уменьшить максимальное давление на вдохе (PIP) или снижении FiO2 развивается ДН с гипоксемией и гиперкапнией. Необходимость высокого PIP обусловлена повреждением и деструкцией дыхательных путей (перерастяжение альвеол, нарушение синтеза сурфактанта, повреждение реснитчатого эпителия), уменьшением растяжимости легких из-за фиброза и потери эластических волокон, возникновением интерстициальноой эмфиземы. Зависимость от высокого FiO2 связана с уменьшением количества легочных капилляров и артериол, нарушением газообмена в альвеолах при интерстициальном фиброзе и отеке легочной ткани.

Данные факторы наряду с присоединением инфекции приводят к развитию пневмонии. Пневмония (в сочетании с незрелостью легочной ткани) способствует возникновению интерстициального отека, обструкции нижних отделов дыхательных путей, интерстициального и внутри-альвеолярного фиброза, фокальной эмфиземы, легочной гипертензии.

Клинические признаки и симптомы

По мере утяжеления БЛД грудная клетка у ребенка приобретает эмфизематозную форму, она вздута, увеличен ее переднезадний размер. Отмечаются одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, хрипы на вдохе, в дыхании может присутствовать стридорозный компонент. 

Для детей с БЛД типичны приступы цианоза с брадикардией. Кожные покровы обычно бледные, с признаками цианоза. Легочная гипертензия может привести к развитию правожелудочковой недостаточности и легочного сердца. У таких детей повышается риск возникновения пневмонии и отмечаются частые срыгивания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Степень тяжести БЛД определяют с помощью приведенной ниже шкалы, основанной на клинических признаках (табл. 69.1). Оценку в баллах проводят у ребенка в возрасте 28 дней. Средние значения частоты дыхания, концентрации О2, РаСО2, а также участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания определяются в результате 4 измерений с интервалом 6 ч. Среднесуточное увеличение массы тела определяют за 7 предшествующих дней.

Таблица 69.1. Шкала клинической оценки тяжести бронхолегочной дисплазии (Toce S.S. et al., 1984)
Шкала клинической оценки тяжести бронхолегочной дисплазии (Toce S.S. et al., 1984)

В неонатальном периоде диагноз с наибольшей достоверностью может быть установлен на 28-й день жизни, а у детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) — к 2—3,5 месяцам жизни.

Рекомендуемые методы исследования: 
■ рентгенологическое исследование грудной клетки: изменения представлены плотными очагами (зоны склероза), чередующимися с участками повышенной прозрачности, т.е. эмфиземы («пчелиные соты»). Диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены, тень сердца увеличена в размерах, контуры сердца неотчетливые, размытые; определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови; общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации; УЗИ головного мозга и внутренних органов;
■ допплерографическое исследование кровотока в полостях сердца, сосудах головного мозга и почек (показано больным, находящимся на ИВЛ); 
■ бактериологическое исследование (мазка из зева, трахеи, исследование кала и др.); ЭКГ, ФКГ.

Дифференциальный диагноз

Синдром Вильсона—Микити: в отличие от БЛД дыхательные расстройства в виде одышки, цианоза, эпизодов апноэ, западения грудины появляются в более поздние сроки (через 15—35 дней с момента рождения). На рентгенограмме легких определяется характерный «сетчатый» рисунок.


Хроническая легочная недостаточность недоношенных (ХЛНН): течение заболевания не отличается от такового при БЛД, дыхательные расстройства появляются в конце 1-й — начале 2-й недели жизни. Клиническая картина напоминает проявления синдрома Вильсона—Микити, но на рентгенограмме легких отсутствуют кистозные изменения и ленточные уплотнения, хотя имеются признаки отека, задержки жидкости в легких. 

Течение более благоприятное, чем при БЛД и синдроме Вильсона—Микити.

Клинические рекомендации

■ Оксигенотерапия и ИВЛ (предпочтительна ВЧОВ).
■ Ограничение жидкости (в среднем на 1/з суточной потребности).
■ Обеспечение энергетической ценности питания не менее 120—140 ккал/кг/сут.
■ Физиотерапия (на область грудной клетки), вибромассаж, дренажное положение на животе, при необходимости санация бронхов.

Терапия ГКС и бронходилататорами

ГКС в сочетании с бронходилататорами назначают с 1-й недели жизни:
Будесонид ингаляционно 0,125—
0,25 мг/сут в 1—2 введения, длительность лечения определяется индивидуально или
Дексаметазон в/в 1—0,5 мг/кг/сут (начальная доза) с последующим ее снижением каждые 3 дня, 14—30 сут
+
Аминофиллин в/в 1,5—3 мг/кг/сут, длительность лечения определяется индивидуально или
Сальбутамол ингаляционно 0,1—
0,5 мг/кг 4 р/сут (при помощи распылителя ингаляционных р-ров), длительность лечения определяется индивидуально.

Муколитическая терапия

Для снижения вязкости мокроты (после применения бронходилататоров) используют муколитические ЛС:
Ацетилцистеин, 20% р-р, ингаляционно 0,5 мл 4—6 р/сут, длительность лечения определяется индивидуально.

Антиоксидантная терапия

В качестве ЛС, обладающих антиоксидантной активностью, показаны витамины:
Витамин Е внутрь 50 мг/кг/сут, длительность лечения определяется индивидуально
+
Ретинол внутрь 2500 ЕД/кг/сут, длительность лечения определяется индивидуально.

Антибактериальная терапия

При развитии пневмонии начинают антибактериальную терапию ЛС широкого спектра действия (применяют цефалоспорины II поколения, аминогликозиды):
Нетилмицин в/м или в/в 6 мг/кг/сут
в 2 введения, 7—14 сут или Цефазолин в/м или в/в 50—
100 мг/кг/сут в 2 введения, 7—14 сут.

В дальнейшем выбор ЛС осуществляют в зависимости от результатов бактериологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам (чаще используют карбапенемы и цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами):
Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или Меропенем в/в 10—20 мг/кг 3 р/сут, 7 сут или
Цефтриаксон в/в или в/м 20—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.

Терапия диуретиками и сердечными гликозидами

При легочной гипертензии и развитии правожелудочковой недостаточности
назначают диуретики и сердечные гликозиды:
Спиронолактон внутрь 1— 3 мг/кг/сут, длительность лечения до получения клинического эффекта или
Фуросемид внутрь 1 мг/кг/сут, длительность лечения до получения клинического эффекта
+
Дигоксин в/в или внутрь в дозе насыщения 0,03 мг/кг (вводится в течение 2 сут), затем поддерживающая доза, равная 1/5 от дозы насыщения, длительность лечения до получения клинического эффекта.

Профилактическая терапия

■ Следует избегать высокой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и гипервентиляции (необходимо поддерживать следующие параметры артериальной крови: рН > 7,25; PaO2 55—70 мм рт. ст.; PaCO2 45—60 мм рт. ст.; SatO2 90—95%).
■ Если после прекращения ИВЛ РаО2 составляет 50 мм рт. ст. и выше, то концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе не увеличивается.
■ При развитии не поддающейся лечению с помощью традиционной ИВЛ гипоксемии показано проведение высокочастотной осциляторной вентиляции (ВЧОВ).
■ Показано соблюдение оптимального температурного режима.
■ Энергетическая ценность питания должна поддерживаться на уровне 120— 140 ккал/кг/сут.
■ Улучшения дренажной функции легких можно добиться с помощью вибромассажа или перкуссионного массажа грудной клетки.
■ Необходима своевременная заместительная терапия экзогенными сурфактантами.

Показано применение муколитических средств:
Амброксол в/в 10—30 мг/кг/сут в 3—4 введения, длительность лечения определяется индивидуально или 
Ацетилцистеин, 20% р-р, ингаляционно 0,5 мл 4—6 р/сут, длительность лечения определяется индивидуально. 

Кроме того, проводят бронхо-альвеолярный лаваж с ацетилцистеином в сочетании с антибиотиком или без него.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности терапии: разрешение клинических проявлений БЛД.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. главу «Респираторный дистресс-синдром новорожденных».

Ошибки и необоснованные назначения

При склонности к тахикардии не рекомендуется назначение аминофиллина с целью бронходилатации.

Прогноз

У детей с БЛД легкой и средней степени тяжести на 1-м году жизни наблюдаются повторные эпизоды бронхообструктивного синдрома и пневмонии, а также частые ОРВИ.

К возрасту 1,5—2 года у 50% таких детей состояние стабилизируется. Однако повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется до 3 лет, а гиперреактивность дыхательных путей — до 7—9 лет.

В части случаев к 4 годам формируется бронхиальная астма.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология