Бронхиальная астма и беременность

01 Мая в 7:25 1426 0


Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности.

Эпидемиология

БА является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА достигает 5% от общей популяции населения, при этом имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту численности больных. Начиная с переходного возраста, женская часть населения страдает БА чаще, чем мужская. Аспирининдуцированная БА также чаще встречается у женщин. Среди беременных БА диагностируют у 4% женщин.

Классификация

Классификация БА по степени тяжести с учетом клинических проявлений до начала лечения:
■ ступень 1 — интермиттирующая БА:
— симптомы возникают реже 1 раза в неделю;
— короткие обострения;
— ночные приступы не чаще 2 раз в неделю;
— объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% и более от должных величин;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 менее 20%;
■ ступень 2 — легкая персистирующая БА:
— симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;
— обострения могут влиять на физическую активность и сон;
— ночные приступы развиваются чаще 2 раз в месяц;
— ОФВ1 или ПСВ 80% и более от должных величин;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20—30%;
■ ступень 3 — персистирующая БА средней тяжести:
— симптомы появляются ежедневно;
— обострения могут влиять на физическую активность и сон;
— ночные приступы развиваются чаще 1 раза в неделю;
— ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 более 30%;
■ ступень 4 — тяжелая персистирующая БА:
— симптомы появляются ежедневно;
— частые обострения;
— частые ночные приступы;
— ОФВ1 или ПСВ менее 60% от должных значений;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 более 30%.

Этиология

В этиологии БА играют роль как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, так и внешние факторы, вызывающие начало или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводящие к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни. Внутренние факторы включают:
■ генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо атопии;
■ гиперреактивность дыхательных путей;
■ пол;
■ расовую принадлежность.

К внешним факторам относятся:
■ домашние аллергены (домашняя пыль, лакокрасочные изделия, строительные материалы, копоть и др.);
■ внешние аллергены (пыльца, табачный дым при пассивном и активном курении, загрязнители воздуха);
■ возбудители респираторных вирусных инфекций, паразитарных инфекций, хламидии, микобактерии;
■ ЛС, пищевые добавки, пищевая аллергия в младенческом возрасте.

К факторам, которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов (триггерам), относят:
■ аллергены;
■ загрязнители воздуха;
■ неадекватную терапию;
■ периоды гормональных перестроек (беременность, менструация, аборты и т.д.);
■ респираторные инфекции;
■ физические нагрузки и гипервентиляцию легких;
■ погодные изменения;
■ двуокись серы;
■ продукты питания, пищевые добавки и ЛС;
■ эмоциональные нагрузки.

Патогенез

В основе патогенеза БА лежит специфический воспалительный процесс в стенке бронхов, приводящий к обструкции дыхательных путей в ответ на воздействие различных триггеров. Основной причиной обструкции является спазм гладкой мускулатуры бронхов под действием медиаторов, высвободившихся из тучных клеток, локальных афферентных (центростремительных) нервных волокон и из постганглионарных эфферентных (центробежных) волокон. В дальнейшем сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей усиливаются вследствие утолщения стенки бронхов из-за острого отека, клеточной инфильтрации и ремоделирования дыхательных путей — хронической гипертрофии гладкой мускулатуры, сосудов и секреторных клеток, отложения матрикса в стенке бронхов, гибели эпителиальной выстилки бронхов. Обструкцию усугубляет плотный вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и подслизистыми железами.

Фактически все функциональные нарушения при БА вызваны обструкцией, вовлекающей все участки бронхиального дерева, но выраженной максимально в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

БА, как правило, связана с таким состоянием дыхательных путей, когда они сужаются слишком легко и/или «гиперреактивно» в ответ на воздействие провоцирующих факторов.

У больных с БА существует не просто хроническая гиперсекреция слизи. Вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологическим свойствам. Патологическое повышение вязкости и «ригидность» такого секрета происходят из-за повышенной выработки муцина и скопления эпителиальных клеток, альбумина, основных белков и ДНК из разложившихся клеток воспаления. В мокроте больных БА эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана).

Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания, а их выраженность коррелирует с симптомами, определяющими тяжесть заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы, характерные для приступа БА:
■ одышка;
■ раздутие крыльев носа на вдохе;
■ поднятые плечи;
■ наклон туловища вперед;
■ участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;
■ ортопноэ;
■ затруднения при разговоре из-за прерывистой речи;
■ постоянный или прерывающийся кашель;
■ нарушение сна;
■ тахикардия;
■ цианоз.

Аускультативно определяются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Однако у некоторых больных в период обострения БА хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Важным является указание на то, что появление симптомов провоцируется аллергенами или неспецифическими раздражителями, а исчезновение симптомов происходит спонтанно или после применения бронходилататоров.

Оценка функции внешнего дыхания, особенно обратимости его нарушений, позволяет наиболее точно определить степень обструкции дыхательных путей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз БА часто ставят на основании клинической картины. В то же время оценка функции дыхания значительно повышает его достоверность.
Существует множество различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но 2 показателя получили широкое признание во всем мире: ОФВ1 и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также ПСВ.

ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при выполнении форсированного выдоха. В расчет принимается самое высокое значение из 2—3 предпринимаемых попыток. Тест теряет свою информативность при ОФВ1 менее 1 л. Ввиду того что некоторые заболевания могут вызывать снижение ОФВ1, необходимо использовать отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ, которое при нормальной функции легких составляет более 80%, при снижении этого отношения можно предполагать наличие бронхиальной обструкции.

Диагноз БА можно подтвердить при проведении спирометрии, когда после ингаляции бронхолитика или в ответ на пробную терапию глюкокортикостероидным средством (ГКС) отмечается увеличение ОФВ1 хотя бы на 12%. Регулярное проведение спирометрии позволяет следить за прогрессированием заболевания и контролировать эффективность лечения.

Помощь в диагностике и контроле за эффективностью лечения БА оказывают пикфлуометры, применяемые как в стационарных, так и амбулаторных условиях. О наличии БА свидетельствует увеличение ПСВ на 15% и более после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС. ПСВ следует измерять первый раз утром, когда показатель находится на наименее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Следует отметить, что вариабельность ПСВ может отсутствовать при легкой персистирующей форме БА или при тяжелой, не поддающейся лечению БА. Иногда требуется несколько недель лечения, чтобы появилась обратимость бронхиальной обструкции.
Степень тяжести БА оценивают по клинической картине и показателям функции внешнего дыхания (см. «Классификация»).

Выраженность воспаления дыхательных путей, связанного с БА, оценивают с помощью анализа мокроты для выявления эозинофилов, кристаллов Шарко— Лейдена, метахроматических клеток. Кроме того, уровни выделяемого оксида азота (№О) или окиси углерода (СО) возрастают при нарастании тяжести симптомов БА, однако пока эти данные не могут считаться специфичными для БА.

Измерение специфического иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке малоинформативно для диагностики БА. Кожные тесты с аллергенами проводить во время беременности нельзя.

Дифференциальный диагноз

Несмотря на имеющиеся четкие диагностические признаки БА, возникает ряд сложностей при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, сопровождающимися бронхиальной обструкцией: хронической обструктивной болезнью легких, муковисцидозом, опухолями органов дыхания, легочными васкулитами, поражениями верхних дыхательных путей, трахеобронхиальной дискинезией, синдромом гипервентиляции, острой и хронической левожелудочковой недостаточностью, синдромом апноэ-гипопноэ во сне, грибковыми поражениями легких, констриктивным бронхиолитом. Кроме того, БА может встречаться у пациенток, страдающих перечисленными заболеваниями.

Клинические рекомендации

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным могут понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у 1/3 женщин течение БА не меняется, у 1/3 становится менее тяжелым, у оставшейся 1/3 ухудшается. Увеличение перинатальной смертности при плохо контролируемой БА приводит к тому, что применение ЛС для достижения оптимального контроля БА оправдано даже в тех случаях, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными в2-агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными ГКС не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.


Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА занимают обучающие программы и диспансерное наблюдение.
В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и у одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода — достижение ремиссии и профилактика обострений БА с применением наименьшего количества ЛС. Количество и частоту приема ЛС увеличивают (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшают (ступень вниз), если обострения БА отсутствуют.

При БА ЛС назначают для устранения и предотвращения симптомов обструкции дыхательных путей. К таким ЛС относятся базисные, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.

Базисные ЛС, принимаемые ежедневно, длительно, помогают достичь и сохранить контроль над течением персистирующей БА. Они включают:
■ ГКС (ингаляционные, системные);
■ ингаляционные в2-агонисты длительного действия;
■ стабилизаторы мембран тучных клеток;
■ теофиллин пролонгированного действия. В настоящее время наиболее эффективными ЛС для достижения ремиссии и профилактики обострений БА являются ингаляционные ГКС.

К симптоматическим ЛС (средства скорой или неотложной помощи, средства для быстрого облегчения состояния), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель), относятся ингаляционные и пероральные в2-агонисты короткого действия, М-холинолитики, теофиллин короткого действия.

ЛС для лечения БА вводят различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении ЛС непосредственно в дыхательные пути при ингаляции — более эффективное создание высоких концентраций ЛС в дыхательных путях и сведение к минимуму системных побочных эффектов. При назначении беременным следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения ЛС. 

Аэрозольные ЛС для лечения представлены в виде ингаляторов-дозаторов азрозолей, активируемых дыханием ингаляторов-дозаторов азрозолей, ингаляторов-дозаторов сухих порошков и «влажных» аэрозолей, которые подаются через распылитель ингаляционных растворов (небулайзер). Использование буферной насадки (спейсера) улучшает поступление ЛС из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.

Ниже приведены схемы лечения БА в зависимости от степени тяжести.

Интермиттирующая бронхиальная астма (ступень 1)

Назначение базисных ЛС не показано. Применяют симптоматические ЛС не чаще 1 раза в неделю:
Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут или Тербуталин ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут или Фенотерол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут. Фенотерол необходимо с осторожностью применять в I триместре беременности.

Перед предполагаемой физической нагрузкой или при контакте с аллергеном: Кромоглициевая кислота ингаляционно
5—10 мг (1—2 дозы) или Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы). При этом необходимо учитывать, что кромоглициевая кислота противопоказана в I триместре беременности.

Легкая персистирующая бронхиальная астма (ступень 2)

ЛС выбора:
Беклометазона дипропионат ингаляционно 250 мкг (1 доза) 2 р/сут,
длительно или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза)
2 р/сут, длительно или Флунизолид ингаляционно 250 мкг (1 доза)
2 р/сут, длительно или Флутиказон ингаляционно 50—125 мкг
2 р/сут, длительно
±
Ипратропия бромид ингаляционно 40 мкг (2 дозы) 4 р/сут, длительно
+
Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут.
Альтернативные ЛС:
Кромоглициевая кислота ингаляционно 5—10 мг (1—2 дозы) 4 р/сут, длительно или 
Недокромил натрия ингаляционно
2—4 мг (1—2 дозы) 2—4 р/сут,
длительно или Теофиллин пролонгированного действия
внутрь 200—350 мг 2 р/сут, длительно.

Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести (ступень 3)

ЛС выбора:
Беклометазона дипропионат ингаляционно 250 мкг (1—2 дозы) 2—4 р/сут,
длительно или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза)
2—4 р/сут, длительно или Флунизолид ингаляционно 500 мкг
(2 дозы) 2— 4 р/сут, длительно или Флутиказон ингаляционно 125 мкг
(1 доза1) 2—4 р/сут, длительно
+
Салметерол ингаляционно 25—50 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно или
Формотерол ингаляционно 12—24 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно
+
Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут
±
Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут.

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма (ступень 4)

ЛС выбора:
Беклометазона дипропионат ингаляционно 250 мкг (1 доза) 4 р/сут,
длительно или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза)
4 р/сут, длительно или Флунизолид ингаляционно 500 мкг
(2 дозы) 4 р/сут, длительно или
Флутиказон ингаляционно 250 мкг (1 доза1) 2—3 р/сут, длительно
+
Салметерол ингаляционно 25—50 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно или
Формотерол ингаляционно 12—24 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно
+
Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут
±
Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут, длительно
±
Метилпреднизолон внутрь 20—40 мг (в зависимости от тяжести процесса) 1 р/сут, длительно или
Преднизолон внутрь 5—30 мг (в зависимости от тяжести процесса) 1 р/сут, длительно.

Оценка эффективности лечения

Если в течение 3 месяцев на фоне проводимой терапии симптомы БА практически отсутствуют, а функциональные показатели внешнего дыхания находятся в пределах ожидаемых величин, то активность терапии можно снизить (сделать «шаг назад»). При неэффективности лечения переходят на более активные вмешательства (т.е. делают «шаг вперед»).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Зависят от применяемых ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Во время беременности нерационально назначение гипоаллергенной диеты, т.к. она не снижает риска рождения ребенка с атопией, а также проведение специфической аллерговакцинации. При обострении БА назначение теофиллина парентерально неоправданно, если больная уже принимает его внутрь. При аспирининдуцированной БА необоснованно применение каких-либо системных ГКС, кроме дексаметазона.
К ЛС, назначение которых во время беременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью, относятся адреналин, эфедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметазон.

Прогноз

Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями с компенсированной БА, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА. Плохо контролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению числа преждевременных родов и рождению недоношенных детей.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология