Бесплодие. Яичниковая недостаточность

03 Мая в 17:19 1939 0


Яичниковая недостаточность (гипергонадотропная аменорея) — форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся первичным повреждением яичников, заключающимся в отсутствии фолликулярного аппарата или нарушении его способности к адекватной реакции на стимуляцию гонадотропинами.

Эпидемиология

Синдром истощения яичников и синдром резистентности яичников встречается у 10% женщин с аменореей. Дисгенезия гонад встречается в 1 случае на 10— 12 тыс. новорожденных.

Классификация

Выделяют следующие формы яичниковой недостаточности:
■ синдром истощения яичников;
■ синдром резистентных яичников;
■ дисгенезия гонад.

Этиология и патогенез

Причинами развития яичниковой недостаточности могут быть:
■ генетические нарушения — синдром Шерешевского—Тернера (дисгенезия гонад) — замещение яичников соединительнотканными тяжами, причиной развития которого являются патологические нарушения кариотипа (Х0), а также мутация кодирующего функцию рецептора к ФСГ гена, приводящая к резистентности фолликулярного аппарата;
■ аутоиммунные процессы (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и др.), приводящие к появлению антиовариальных антител;
■ ятрогенные причины — лучевая терапия, оперативные вмешательства на яичниках, химиотерапия;
■ хронические оофориты, особенно туберкулезной этиологии.

Повреждение рецепторного аппарата фолликулов (особенно рецептора к ФСГ) вследствие указанных причин приводит к отсутствию ответа на эндогенные выбросы гонадотропинов, прекращению роста фолликулов, ановуляции, гипоэстрогении, что по принципу обратной связи вызывает повышенную секрецию гонадотропных гормонов гипофизом.

Клинические признаки и симптомы

Характерны жалобы на приливы, нарушения менструальной функции по типу олиго- или аменореи, бесплодие.

Аменорея может быть как первичной (при дисгенезии гонад), так и вторичной.

Для пациенток с дисгенезией гонад характерен низкий рост, наличие «стигм»— аркообразное небо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка (см. главу «Задержка полового развития»).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика яичниковой недостаточности основана на данных гормонального исследования:
■ высокие уровни гонадотропных гормонов, особенно ФСГ (более 20 МЕ/л);
■ гипоэстрогения (менее 100 пмоль/л). При яичниковой недостаточности проба с гестагенами отрицательная, циклическая гормональная проба — положительная.

Прогестероновая проба:
Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут.

Проба считается положительной, если после отмены ЛС возникает менструальноподобное кровотечение.

Проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
2 р/сут (до достижения толщины эндометрия по данным УЗИ 8—10 мм). 

Затем добавить дидрогестерон:
Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут.

Положительная проба — возникновение менструальноподобного кровотечения после отмены ЛС.

Рекомендуемые методы обследования:
■ УЗИ органов малого таза (отмечается гипоплазия матки, тонкий эндометрий, при дисгенезии гонад — яичники в виде тяжей, при истощении яичников — гипоплазия яичников, отсутствие фолликулярного аппарата, при резистентных яичниках фолликулярный аппарат сохранен);
■ цитогенетическое исследование (при подозрении на дисгенезию гонад);
■ липидограмма, исследование минеральной плотности костной ткани (для своевременной профилактики системных нарушений, связанных с дефицитом эстрогенов).

Клинические рекомендации

При наличии Y-хромосомы в кариотипе необходимо лапароскопическое удаление гонад.

Стимуляция овуляции с целью лечения бесплодия не показана.

Единственным методом достижения беременности является перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки в полость матки (донация).

Донация складывается из 2 этапов:
■ подготовительный этап, целью которого является увеличение размеров матки, рост эндометрия, формирование рецепторного аппарата в матке;
■ цикл донации.

Подготовительный этап

На подготовительном этапе показано проведение циклической ЗГТ.

ЛС выбора:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1—2 р/сут с 3—5-го дня менструальноподобной реакции, 15 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1—2 р/сут с 3—5-го дня менструальноподобной реакции, 15 сут или
Этинилэстрадиол внутрь 50 мкг 1—2 р/сут с 3—5-го дня менструальноподобной реакции, 15 сут. Затем:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 1—2 р/сут, 10 сут или 
Норэтистерон внутрь 5 мг 1—2 р/сут, 10 сут или 
Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут,
или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут,
или в/м 1 мл 25% р-ра 1 р/сут, 10 сут.

Альтернативные ЛС:
Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 70 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после окончания курса)
Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/норгестрел внутрь 2 мг/500 мкг 1 р/сут, 10 сут. Затем перерыв 7 суток. 


Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон).

Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3—6 месяцев.

Цикл донации

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут с 1-го по 5-й день менструального цикла или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 1-го по 5-й день менструального цикла
+
(после окончания курса)
Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут с 6-го по 10-й день менструального цикла или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
2 р/сут с 6-го по 10-й день менструального цикла
+
(после окончания курса)
Эстрадиол внутрь 2 мг 3 р/сут
с 11-го по 15-й день менструального цикла (под контролем УЗИ) или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
3 р/сут с 11-го по 15-й день менструального цикла (под контролем УЗИ).

При толщине эндометрия 10—12 мм со дня введения менотропинов донору:
Эстрадиол внутрь 2 мг 3 р/сут или 
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 3 р/сут
+
Прогестерон внутрь 100 мг 1 р/сут. 

Со дня получения овоцитов донора:
Эстрадиол внутрь 2 мг 3—4 р/сут или 
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 3—4 р/сут
+
Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут. 

Со дня переноса эмбрионов в матку
применяют:
Эстрадиол внутрь 2 мг 3—4 р/сут,
12—14 сут или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
3—4 р/сут, 12—14 сут
+
Прогестерон внутрь 200 мг 2—3 р/сут или в/м 1—2 мл 2,5% р-ра 1 р/сут, 12—14 сут. 

При положительном тесте на беременность ЗГТ эстрогенами и гестагенами в прежней дозе продолжают до 12— 15-й недели беременности (желательно под контролем уровней эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови). После 15-й недели ЛС постепенно отменяют.

Схемы стимуляции суперовуляции у донора аналогичны тем, которые применяются в циклах индукции овуляции при СПКЯ — «чистые» схемы с менопаузальными и рекомбинантными гонадотропинами, схемы с агонистами и антагонистами ГнРГ. Выбор тактики определяется индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Эффективность одной попытки цикла донации около 30%.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При приеме эстрогенов возможны:
■ головная боль, мигрень;
■ нагрубание молочных желез;
■ диспептические явления;
■ повышение массы тела.

При приеме прогестерона возможны сонливость, головокружение, при в/м введении ЛС — инфильтраты, абсцесс ягодиц, тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Ошибки и необоснованные назначения

При яичниковой недостаточности применение индукторов овуляции не показано, т.к. поврежден рецепторный аппарат фолликулов и нет ответа как на эндогенные, так и на экзогенно вводимые гонадотропины.

Нецелесообразно использовать на подготовительном этапе КПК.

В связи с отсутствием желтых тел в яичниках не обосновано с целью стимуляции желтых тел проводить гормональную поддержку хорионическим гонадотропином после переноса донорских эмбрионов.

Прогноз

Эффективность переноса донорских эмбрионов достигает 25—30% на попытку. Эффективность не зависит от причины возникновения яичниковой недостаточности, а определяется возрастом женщины, «качеством» донорских ооцитов и адекватностью подготовки эндометрия к имплантации.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология