Бесплодие. Трубно-перитонеальное бесплодие

03 Мая в 17:25 3277 0


Трубно-перитонеальное бесплодие — бесплодие, обусловленное морфо-функциональными нарушениями проходимости маточных труб вследствие врожденной патологии или формирования соединительнотканных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной малого таза.

Эпидемиология

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин занимает ведущее место в структуре бесплодного брака, частота его выявления варьирует от 35 до 60%.

Классификация

Принято выделять 2 основные формы трубно-перитонеального бесплодия:
■ нарушение функции маточных труб:
— гипертонус;
— гипотонус;
— дискоординация;
■ органические поражения маточных труб:
— врожденный стеноз;
— приобретенная непроходимость;
— стерилизация.

Этиология и патогенез

Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия:
■ перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза;
■ внутриматочные манипуляции, в т.ч. искусственные аборты, диагностические выскабливания и т.д.;
■ перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;
■ эндометриоз.

Формирование соединительнотканных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной малого таза способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза. Это приводит к нарушениям механизмов овуляции, восприятия яйцеклетки и ее транспорта. Спаечный процесс в малом тазу может явиться причиной полиорганных нарушений и пусковым механизмом формирования множества дополнительных факторов женского бесплодия — частичного или полного нарушения проходимости маточных труб, приобретенной патологии матки, шейки матки и яичников, эндометриоза, нейро-эндокринного дисбаланса в виде хронической ановуляции и т.д.

Клинические признаки и симптомы

Основное клиническое проявление трубно-перитонеального бесплодия — отсутствие беременности при регулярной половой жизни без предохранения.

При выраженном спаечном процессе в малом тазу, эндометриозе и хроническом воспалительном процессе пациенток могут беспокоить:
■ периодические боли внизу живота;
■ дисменорея;
■ нарушение функции кишечника;
■ диспареуния.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные методы обследования в диагностике трубно-перитонеального бесплодия:
■ лапароскопия (трансабдоминальная и трансвагинальная);
■ гистеросальпингография;
■ контрастная эхогистеросальпингоскопия;
■ УЗИ органов малого таза. Лапароскопия — наиболее точный метод диагностики трубно-перитонеального бесплодия, который позволяет визуально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, степень распространения спаечного процесса в малом тазу и выявить дополнительную сопутствующую патологию органов малого таза (наружный генитальный эндометриоз, миому матки, кисты яичников и т.д.).

В зависимости от состояния маточных труб, выраженности и локализации спаек выделяют 4 степени распространения спаечного процесса (по Hulka и соавт., 1998):
■ I степень — спайки минимальные, плоскостные, бессосудистые. Маточные трубы проходимы, складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранена;
■ II степень — спайки тонкие, бессосудистые или маловаскуляризованные, более 50% поверхности яичника свободна от спаек. Возможна окклюзия дистального отдела маточной трубы, но фимбриальный отдел и складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранены;
■ III степень — спайки плотные, васкуляризованные, свободно менее 50% поверхности яичника, окклюзия дистального отдела маточной трубы, складчатость эндосальпинкса разрушена;
■ IV степень — спайки плотные, васкуляризованные, поверхность яичника из-за спаек не видна, маточная труба в виде сактосальпинкса или гидросальпинкса, складчатость слизистой оболочки маточных труб разрушена.

Гистеросальпингография — основной метод диагностики патологии полости матки (полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития, субмукозные миомы матки), который позволяет охарактеризовать состояние слизистой оболочки маточных труб (складчатость, гидросальпинксы, спайки, в т.ч. в ампулярном отделе), сделать предположение (но не достоверно оценить) о наличии перитубарных спаек и характере их распространения. В отсутствие гидросальпинксов больших размеров достоверность результатов составляет 60—80%.
УЗИ органов малого таза позволяет выявить гидросальпинксы больших размеров.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на трубно-перитонеальное бесплодие прежде всего необходимо исключить воспалительный процесс специфической этиологии — туберкулез половых органов.

Клинические рекомендации

Лечение трубно-перитонеального бесплодия складывается из нескольких этапов.

Первый этап — эндоскопическая диагностика и хирургическая коррекция патологических изменений органов малого таза.

Второй этап — раннее восстановительное лечение с 1—2-х суток после хирургического вмешательства в течение 3— 10 дней. Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:
■ фармакотерапия:
— антибактериальная терапия;
— инфузионная терапия (растворы коллоидов и кристаллоидов);
— иммунокорригирующая терапия;
■ немедикаментозное лечение:
— физиотерапия;
— эфферентные методы лечения — плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, озонотерапия крови;
— фитотерапия;
— гирудотерапия.

Третий этап — отсроченное восстановительное лечение с учетом эндоскопического диагноза и результатов патоморфологического исследования эндометрия (продолжительность 1—3 месяца). Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:
■ фармакотерапия:
— комбинированные пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов, гестагенов;
— гестагены;
— агонисты ГнРГ;
■ немедикаментозное лечение (при хронических рецидивирующих сальпингитах):
— физиотерапия (методика и число процедур подбирается индивидуально);
— эфферентные методы лечения. Четвертый этап — дополнительное обследование пациенток после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах путем проведения контрольных гистеросальпингографии, эхогистеросальпингографии или лапароскопии.

При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешается половая жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза с целью достижения беременности. Продолжительность не более 6 месяцев.

Пятый этап — период ожидания наступления беременности: контролируемая индукция овуляции в течение не более 4 циклов. ЛС и схемы их введения определяются с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток.

Допустимы следующие схемы:
■ индукция овуляции кломифеном;
■ стимуляция овуляции гонадотропинами. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

В отсутствие наступления спонтанной беременности в течение 6 месяцев или сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб при контрольном обследовании на 4-м этапе рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение).

Антибактериальная терапия

Для снижения риска развития послеоперационных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периодах рекомендовано в/в введение одной терапевтической дозы антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет снизить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений в среднем на 10—30%.

Неблагоприятное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают следующие факторы:
■ наличие хронических очагов инфекции:
— эрозии шейки матки;
— хронический эндометрит;
— сальпингоофорит;
— ЗППП;
■ длительное и травматичное вмешательство;
■ большая кровопотеря. Необходимость продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде зависит от перечисленных выше факторов, а также от осложнений послеоперационного периода (состояния пациентки, температуры тела, результатов клинического исследования крови).


ЛС выбора:
Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут,
5—10 сут или Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут
±
Метронидазол в/в 100 г 3 р/сут, 5—10 сут или
Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или
Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или
Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут. 

Альтернативные ЛС:
Азитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, 5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 5—10 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м
1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или Доксцициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут,
5—10 сут или Имипенем/циластатин в/в или в/м
0,5—1 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут,
5—10 сут или Офлоксацин в/в 0,2 г 2 р/сут, 5—10 сут или
Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, 5—10 сут
±
Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, 5—10 сут.

При применении антибиотиков обязательно назначение противогрибковых средств:
Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,
5—10 сут или Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут,
5—10 сут или Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Иммунотерапия

Иммунокоррегирующую терапию целесообразно начинать за 1—2 дня до оперативного лечения и продолжать в течение 5—10 дней в качестве монотерапии (при спаечном процессе I—II степени в отсутствие признаков хронического воспалительного процесса) или в сочетании с антибактериальной терапией (при спаечном процессе III—IV степени).

ЛС выбора:
Аминодиоксотетрагидрофталазиндион натрия дигидрат в/м 0,1 г/сут, 5 сут, затем 0,1 г через сутки, на курс 5—10 инъекций. Альтернативные ЛС:
Полиоксидоний в/м 6 мг 1 р/сут, 3 сут, затем 6 мг через сутки, на курс 5—10 инъекций.

Индукция овуляции

Индукция овуляции кломифеном: Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5-го по 9-й день менструального цикла.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности.

ЛС выбора:
Менотропины в/м 150—225 МЕ
1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут или
Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ
1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):
Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18—20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают:
Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:
Дидрогестерон внутрь 10 мг
1—3 р/сут, 10—12 сут или 
Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или 
во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или 
в/м 1 мл 25% р-ра 1 р/сут, 10—12 сут. 

Альтернативные  ЛС (в отсутствие СГЯ):
Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3-й, 5-й и 7-й дни лютеиновой фазы.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — наступление беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможные побочные эффекты применения противомикробных ЛС:
■ аллергические реакции:
— крапивница;
— отек Квинке;
— эозинофилия;
— анафилактический шок;
■ влияние на ЦНС:
— головная боль;
— тремор;
— судороги;
— психические расстройства;
■ желудочно-кишечные нарушения:
— боль в животе;
— тошнота;
— рвота;
— диарея;
— псевдомембранозный колит;
■ местные реакции:
— флебит;
— тромбофлебит;
■ нефрототоксичность;
■ ототоксичность;
■ нарушение функции печени.

При применении иммуномодуляторов в рекомендуемых дозах побочные реакции не зарегистрированы.

Ошибки и необоснованные назначения

Следует избегать применения пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами.

Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими в-лактамами.

При одновременном назначении двух аминогликозидов возможно усиление ото- и нефротоксических эффектов.

Линкозамины не рекомендуется сочетать с макролидами.

Прогноз

Трубно-перитонеальное бесплодие является самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.

При выявлении спаечного процесса I— II степени трубно-перитонеальный фактор как единственный фактор бесплодия является маловероятным. Необходимо дополнительное обследование с целью выявления возможных функциональных нейроэндокринных нарушений, при которых требуются гормональная коррекция, исследование спермограммы мужа для выявления патозооспермии. Поэтапная реабилитация позволяет добиться наступления беременности у 40—55% пациенток.

При спаечном процессе III—IV степени прогноз наступления беременности зависит от комплексного влияния многих факторов:
■ предоперационной подготовки в виде адекватной санации всех очагов инфекции, лечения эндотоксикоза;
■ объема выполненного вмешательства, сохранности фимбриальных отделов маточных труб и их эпителиального покрова, необходимости проведения сочетанных реконструктивно-пластических операций;
■ течения послеоперационного периода. Проведение поэтапной реабилитации приводит к наступлению спонтанной беременности у 10—20% пациенток. В связи с этим при обнаружении выраженных патологических изменений в малом тазу пациенткам следует рекомендовать применение методов вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение).

В.И. Кулаков, В.Н. Серов 
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология