Беременность при инфекционных заболеваниях. Вульвовагинальный кандидоз в акушерской практике

30 Апреля в 9:29 1055 0


В последние годы вагинальные инфекции стали занимать ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Это связано прежде всего с увеличением частоты нарушений микроценоза влагалища, возникающих на фоне воздействия вредных факторов внешней среды, иммунодефицитных состояний, неправильного питания, нерационального и бесконтрольного применения гормональных и антибактериальных средств.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и профилактике дисбактериозов влагалища, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению. Это особо значимо при беременности, т.к. вагинальная инфекция является частой причиной осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. К этим осложнениям относятся: угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела и/или признаками внутриутробной инфекции, в послеродовом периоде — раневая инфекция, субинволюция матки, эндометрит и др. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных, частота кандидоза среди которых за последние 20 лет возросла с 1,9 до 15,6%. При изучении роли грибковой инфекции в структуре причин смерти плодов, новорожденных и детей было установлено, что из 350 произвольно выбранных протоколов вскрытия в 35 случаях (10%) причиной гибели являлись изменения, вызванные грибами рода Candida. Из них в 14 случаях (4%) было выявлено интра- и антенатальное инфицирование (Буслаева Г.Н., Каск Г.Н., 2001).

Из всех заболеваний, передающихся половым путем, кандидозная инфекция является наиболее распространенной. Так, установлено, что более 75% женщин репродуктивного возраста имели по крайней мере один эпизод вагинального кандидоза.

Частота вагинального кандидоза у пациенток вне беременности составляет в среднем 10—17%, у беременных — 30— 40%, перед родами — 44,4% случаев (Акопян Т.Э., 1996; Прилепская В.Н. и соавт., 1997; Mardh P., 1991).

Высокая частота возникновения кандидоза мочеполовых органов во время беременности и перед родами обусловлена рядом факторов. К ним относятся изменения гормонального баланса и иммунного статуса женщин, нарушения метаболизма с накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорное воздействие лимфоцитов плода. Установлена прямая связь между сроком беременности и частотой возникновения вагиналыюго кандидоза.

Основным возбудителем заболевания является Candida albicans, которая выявляется при данном заболевании в 95% случаев.

Различают 3 клинические формы генитального кандидоза: кандиданосительство, острый и хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. Переходу кандиданосительства в заболевание способствует наличие в макроорганизме нарушений в неспецифическом и специфическом звеньях резистентности на местном и системном уровнях.

Клиническими признаками вагинального кандидоза являются обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.

Для достоверной диагностики вагинального кандидоза, помимо клинических признаков заболевания, необходимой является микробиологическая идентификация вагинального отделяемого. Она позволяет установить этиологию заболевания, видовую принадлежность возбудителя, дать его количественную оценку. Методом выбора в диагностике и контроле эффективности лечения является культуральное исследование. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет выявить сопутствующую микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от чего и зависит выбор рациональной этиотропной терапии.


К антимикотическим препаратам, используемым у беременных, предъявляются особые требования, а именно: низкая токсичность для плода и матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота развития резистентности возбудителей. Следует отметить, что в последние годы арсенал антимикотических средств значительно вырос, появились препараты с высокой активностью, малой токсичностью и возможностью интравагинального применения. Последнее предпочтительно, т.к. низкая системная абсорбция при этом пути введения препаратов сводит к минимуму риск побочных эффектов. В то же время клинические признаки заболевания исчезают быстрее. Важна и возможность укорочения длительности применения современных антимикотиков.

Все препараты, используемые для лечения вагинального кандидоза, разделяются на следующие группы:
■ полиеновые;
■ имидазолы;
■ триазолы;
■ комбинированные препараты.

Наше внимание привлекли данные об использовании Пимафуцина — противогрибкового полиенового препарата из группы макролидов, с широким спектром фунгицидного действия. Его основной субстанцией является натамицин, который связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели гриба. К натамицину чувствительно большинство дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans, а также дерматофиты. Пимафуцин нетоксичен, не раздражает кожу и слизистые оболочки, а главное, не вызывает выработку резистентных штаммов. Одним из главных достоинств Пимафуцина является возможность его применения начиная с ранних сроков беременности и в период лактации, что подтверждено Фармкомитетом России.

Применяя Пимафуцин для лечения вагинального кандидоза у беременных в ГУ НЦ АГ и П РАМН в течение последних 7 лет, мы подтвердили его высокую эффективность. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой беременной с учетом срока гестации, клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа. Пимафуцин назначали при острой форме заболевания — по 1 вагинальной свече (100 мг натамицина) 1 раз на ночь в течение 6 дней, при рецидиве хронической инфекции — в той же дозировке, длительностью 9 дней. 

Одновременно предупреждали о необходимости лечения супруга (например, 2% крем Пимафуцин — местно). Данные опроса пациенток показали, что уже на 2—3-й день лечения отмечалось улучшение состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (95%) беременных отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии, отечности слизистой влагалища, жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки не выявлялись. В мазках из влагалища число лейкоцитов составляло 8—10 в поле зрения.

Таким образом, Пимафуцин является высокоэффективным противогрибковым препаратом для лечения вагинального кандидоза в акушерской практике, без побочных действий и отрицательного влияния на плод и новорожденного.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология