Беременность при инфекционных заболеваниях. Урогенитальный трихомониаз и беременность

30 Апреля в 9:54 1144 0


Урогенитальный трихомониаз (УТ) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся многоочаговостью поражения мочеполовых органов, высокой частотой развития таких осложнений, как бесплодие, патология гестационного процесса и периода новорожденности, включая пороки развития и детскую смертность.

Эпидемиология

УТ заболевают преимущественно женщины молодого возраста (16—35 лет). Распространенность УТ среди беременных составляет 3—5%.

Классификация

Выделяют следующие клинические формы УТ:
■ УТ неосложненный;
■ УТ осложненный.

В зависимости от длительности заболевания различают:
■ свежий УТ (с давностью заболевания менее 2 месяцев):
— острый;
— подострый;
— торпидный (малосимптомный);
■ хронический УТ (с давностью заболевания более 2 месяцев), обычно протекающий со скудными клиническими проявлениями и обостряющийся под влиянием провоцирующих факторов (снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания половых органов, беспорядочная половая жизнь, употребление алкоголя, изменение рН содержимого влагалища);
■ трихомонадоносительство — при обнаружении возбудителя отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания.

Этиология и патогенез

Возбудителем УТ является Trichomonas vaginalis — простейшее, относящееся к классу жгутиковых, роду трихомонад. T. vaginalis представляет собой подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к обитанию в органах мочеполовой системы человека.

Основной путь заражения УТ — половой, возможно заражение новорожденных при прохождении через родовые пути матери.

Не исключен в отдельных случаях и бытовой путь инфицирования T. vaginalis (через перчатки, подкладные клеенки и судна, туалетные сиденья, одежду, предметы ухода).

Источником инфекции является человек с любой формой УТ.

T. vaginalis, попадая на слизистую оболочку мочеполовых органов, по межклеточным пространствам проникают в субэпителиальную соединительную ткань, вызывая воспалительную реакцию. В местах инфицирования слизистых оболочек развивается воспалительный процесс с гиперемией, отеком, экссудацией, десквамацией поврежденных эпителиальных клеток, мелкими кровоизлияниями и изъязвлениями.

В связи с тем что T. vaginalis поражают плоский эпителий, основным местом их обитания в женском организме является влагалище.

Вторично развиваются вестибулиты, бартолиниты, цервициты.

При восходящем процессе T. vaginalis из цервикального канала распространяются на внутренние половые органы и брюшину малого таза. Чаще всего это происходит после родов и внутриматочных вмешательств.

При инфицировании мочеиспускательного канала T. vaginalis могут проникать в мочевой пузырь и верхние мочевые пути, вызывая цистит и пиелонефрит.

УТ как моноинфекция встречается лишь в 10,5% случаев, у 89,5% пациенток сочетается с:
■ гонореей;
■ микоплазмозами;
■ кандидозом;
■ неспецифическими инфекционными заболеваниями половых органов.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период при УТ составляет 2—28 дней, в среднем около 10 суток.

Клинические проявления не имеют строго специфических особенностей и существенно не отличаются от проявлений других ЗППП. У 15% пациенток процесс принимает восходящий характер.

При остром УТ клинические проявления зависят от локализации воспалительного процесса.

При вестибулите, вульвите, вагините появляются диффузная гиперемия, отек малых и больших половых губ, стенок влагалища, обширные эрозии, петехиальные геморрагии, опрелости в области промежности и внутренней поверхности бедер. Выделения из половых путей обильные, пенистые, зеленовато-желтые с неприятным запахом. Характерны зуд, жжение, дизурия, диспареуния.

При поражении шейки матки отмечаются ее гиперемия, отечность, появление эрозий, выделений из цервикального канала.

Иногда при восходящем процессе развиваются эндометриты, сальпингиты, пельвиоперитониты, обусловленные микробными ассоциациями, в состав которых входят и T. vaginalis. Острая стадия заболевания сопровождается недомоганием, повышением температуры тела до 39о C, болями внизу живота и в крестцовой области, обильными серозно-гнойными или кровянисто-гнойными выделениями, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом. При пельвиоперитоните, кроме того, отмечаются метеоризм, напряжение мышц передней брюшной стенки и появление симптомов раздражения брюшины.

При подостром УТ симптомы незначительны; выделения характерные, но необильные.

При торпидной форме субъективные ощущения могут полностью отсутствовать. Слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или слегка гиперемированы, выделения скудные гомогенные, содержащие большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, придающих им типичный желто-зеленый цвет. Признаки вагинита выявляются только при кольпоскопии.

При стихании острых и подострых явлений инфекция переходит в хроническую стадию.

Особенности течения урогенитального трихомониаза во время беременности

УТ у беременных протекает с теми же клиническими проявлениями, что и у женщин вне беременности. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекаются наружные половые органы (вульва), влагалище и шейка матки.

УТ может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности:
■ увеличивается частота угрозы прерывания и самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки гестации;
■ возможно развитие внутриутробной инфекции (плацентит, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода), хронической плацентарной недостаточности.

В процессе родов отмечается значительная частота преждевременного излития околоплодных вод, инфицирования плода, увеличение числа травм мягких родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности), повышенная послеродовая заболеваемость — эндометрит, сальпингит, раневая инфекция.

Как правило, осложнения обусловлены смешанной бактериально-трихомонадной, трихомонадно-гонорейной, трихомонадно-кандидозной инфекцией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз УТ устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале T. vaginalis.


Для лабораторной диагностики можно применять один из следующих методов:
■ микроскопия нативного препарата, приготовленного из влагалищного отделяемого;
■ микроскопическое исследование препаратов, окрашенных метиленовым синим, по Граму, Романовскому—Гимзе и др.;
■ культуральное исследование в связи с высокой чувствительностью и специфичностью является золотым стандартом;
■ метод латекс-агглютинации, с помощью которого выявляются антигены трихомонады.

Исследования проводят до лечения и через 10—14 дней после его окончания.

Дополнительные исследования у беременных:
■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис;
■ определение антител к ВИЧ, гепатиту С, HBsAg;
■ обследование для выявления других возбудителей, вызывающих воспалительные заболевания мочеполовой системы (гонорея, хламидиоз, кандидоз, бактериальный вагиноз и др.);
■ комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод (УЗИ матки, плаценты, плода; допплерографическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровотока; кардиотокография плода);
■ клинический анализ крови и мочи;
■ консультация дерматоверенеролога и уролога.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику УХ со следующими заболеваниями:
■ бактериальным вагинозом;
■ гонореей;
■ урогенитальным кандидозом;
■ урогенитальным хламидиозом.

Клинические рекомендации

Современные методы лечения беременных с УТ основаны на применении противомикробных ЛС, эффективных против T. vaginalis (группа нитроимидазолов), иммуномодуляторов и местного лечения.

Как способ первичной профилактики при незащищенном половом акте:
Хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) не позднее 2 ч после незащищенного полового акта (независимо от фазы менструального цикла).

Терапию проводят с учетом срока беременности.

Противомикробная терапия

При возникновении инфекции в I триместре беременности возможно лечение только местными ЛС — обработка влагалища 4% водным раствором метиленового синего, или бриллиантового зеленого, или раствором марганцево-кислого калия (1:10 000) или хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) 2 раза в сутки, 7—10 дней.

Специфическое лечение проводят не ранее II триместра беременности (с 16— 18-й недели). 

ЛС выбора:
Орнидазол внутрь 1,5 г, однократно перед сном. 

Альтернативные ЛС:
Метронидазол внутрь 2 г, однократно, или 0,5 г 2 р/сут, или 0,25 г 3 р/сут, 7 сут или
Нифурател внутрь 0,2 г 3 р/сут, 7 сут или
Секнидазол внутрь 2 г, однократно или
Тинидазол внутрь 2 г, однократно. 

Так как однократная доза нитроимидазолов в 95% случаев эффективна для лечения беременных, то с целью уменьшения побочных реакций для матери и плода более целесообразно проводить короткие курсы.

В сочетании с пероральными противомикробными средствами для повышения эффективности фармакотерапии могут применяться местные ЛС:
Клотримазол во влагалище 0,1 г (1 табл.) на ночь, 10 сут или Нистатин/нифурател во влагалище 1 свеча или 2—3 г крема на ночь, 10 сут или Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или Хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) 1—2 р/сут, 7 — 10 сут. 

При сочетания УТ с другими ЗППП одновременно проводят лечение последних. 

Необходимо также проводить профилактику и терапию осложнений беременности:
■ угрозы прерывания;
■ внутриутробной инфекции;
■ фетоплацентарной недостаточности;
■ хронической внутриутробной гипоксии плода.

Иммунотерапия

По показаниям проводится коррекция нарушений иммунного и интерферонового статуса. 

ЛС выбора:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс.

Альтернативные ЛС:
Женьшеня экстракт внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или Интерферон альфа-2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или
Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Системные энзимы внутрь 3—5 драже
3 р/сут, 1 мес или Элеутерококка корневища и корни,
экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес. 

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения трихомониаза у беременных:
■ эрадикация возбудителя;
■ исчезновение клинических проявлений заболевания;
■ благоприятное течение беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных средств для системного применения включают:
■ аллергические реакции;
■ тошноту;
■ рвоту;
■ нарушение аппетита;
■ снижение настроения. Применение местных ЛС может сопровождаться:
■ жжением;
■ зудом;
■ отеком стенок влагалища.

Ошибки и необоснованные назначения

В I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение производными нитроимидазола противопоказано в связи с высоким риском повреждающего действия на формирующиеся органы и системы эмбриона и плода.

Прогноз

В литературе не описаны специфические для трихомонадной инфекции осложнения беременности.
Однако частое сочетание УТ с гонореей, хламидиозом, микоплазмозом может приводить к тяжелым заболеваниям во время беременности и в перинатальном периоде.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология