Беременность при инфекционных заболеваниях. Урогенитальный микоплазмоз и беременность

30 Апреля в 9:34 1426 0


Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов. Согласно современной классификации микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae, которое подразделяется на два рода: род Mycoplasma и род Ureaplasma.

Урогенитальный микоплазмоз (УГМ) — инфекционное заболевание, вызываемое микоплазмами, которое преимущественно передается половым путем.

Эпидемиология

УГМ заболевают преимущественно женщины молодого возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 16—30 лет.

Распространенность различных видов микоплазм у беременных составляет 25—30%, у беременных из группы высокого риска (с беспорядочной половой жизнью, перенесенными гинекологическими заболеваниями: трубное бесплодие, ЗППП в анамнезе, воспалительные заболевания неустановленной этиологии, осложненным течением беременности) она в 3— 5 раз выше.

При наличии микоплазм в родовых путях матери происходит интранатальное заражение каждого второго ребенка.

Классификация

Официальной классификации УГМ не существует.

По локализации воспалительного процесса можно выделить:
■ микоплазмоз нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цистит, вагинит, цервицит);
■ микоплазмоз верхних отделов мочевой системы и органов малого таза (пиелонефрит, эндометрит, сальпингоофорит).

По характеру клинического течения различают:
■ свежий УГМ:
— острый;
— подострый;
— вялотекущий;
■ хронический УГМ;
■ носительство микоплазменной инфекции.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез УГМ подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

Факторы, провоцирующие обострения хронического УГМ:
■ менструации;
■ беременность, роды;
■ аборт;
■ переохлаждения;
■ стрессовые ситуации;
■ присоединение других заболеваний — урогенитального хламидиоза, урогенитального трихомониаза, бактериального вагиноза.

Причиной развития воспалительных процессов органов малого таза — острого и хронического сальпингита, сальпингоофорита, тубоовариальных абсцессов, эндометрита, параметрита и пельвиоперитонита чаще всего являются ассоциации факультативных, строго анаэробных бактерий и микоплазм.

Повышение частоты развития УГМ во время беременности обусловлено изменениями гормонального и иммунного статуса, присущими периоду гестации. Происходит не только свежее инфицирование, но и активация имеющейся микоплазменной инфекции.

УГМ представляет серьезную опасность для беременных, т.к. может осложнять течение беременности, вызывать заражение плода на разных стадиях гестации и в процессе родов, развитие внутриутробной инфекции и самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки.

Возможны следующие механизмы инфицирования плода во время беременности:
■ антенатально — при аспирации инфицированных околоплодных вод;
■ интранатально — при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери.

Микоплазмы способны вызывать необратимые изменения в хромосомном аппарате клеток эмбриона, приводя к формированию пороков развития различных органов и систем.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления УГМ не имеют характерных признаков и практически не отличаются от заболеваний мочеполовых органов другой этиологии.

У женщин чаще всего встречается бессимптомное носительство микоплазм.

Под влиянием различных провоцирующих факторов (см. «Этиология и патогенез») УГМ может активироваться и клинически проявляться в виде воспалительных процессов различной локализации. При этом увеличивается количество и меняется характер выделений из половых путей, присоединяются вульвовагинит, цервицит, эндометрит, уретрит, сальпингит.

Наибольшую опасность УГМ представляет для беременных, у которых он встречается с наибольшей частотой и приводит не только к развитию патологических процессов в урогенитальном тракте, но и к поражению плода на ранних стадиях его развития.

У большинства инфицированных женщин беременность протекает с осложнениями:
■ угрозой прерывания беременности;
■ неразвивающейся беременности;
■ самопроизвольным прерыванием беременности, начиная с ранних сроков;
■ септическими абортами;
■ аномалиями плацентации;
■ внутриутробными инфекциями (плацентит, хориоамнионит, многоводие);
■ антенатальной гибелью плода.

При внутриутробном инфицировании у плода могут развиваться:
■ локализованные формы инфекции (вагинит, конъюнктивит);
■ генерализованные формы инфекции:
— с поражением органов дыхания, зрения, почек, печени, ЦНС;
— сепсис;
— менингит.

Возрастает перинатальная смертность.

Возможные исходы беременности при УГМ:
■ недонашивание;
■ осложненное течение родов;
■ послеродовые гнойно-септические осложнения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика УГМ основывается на данных анамнеза, клинического обследования и результатов лабораторных исследований (см. главу «Гинекологические заболевания»).

Показания к обследованию беременных (вне зависимости от срока беременности):
■ хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта в анамнезе;
■ неблагоприятные исходы предыдущих беременностей;
■ привычное невынашивание;
■ осложненное течение данной беременности;
■ заболевания мочевыводящих путей;
■ бесплодие в анамнезе;
■ воспалительные заболевания урогенитального тракта у супруга.


Обследование проводят до лечения и через 3—4 недели после его окончания.

Дополнительные методы обследования беременных:
■ постановка комплекса серологических реакций для выявления сифилиса;
■ определение антител к ВИЧ, гепатиту С, HBsAg;
■ обследование для выявления других инфекций, сопровождающихся поражением половых органов (хламидиоз, трихомониаз, кандидоз, вирусная инфекция, бактериальный вагиноз и др.);
■ исследование иммунного статуса;
■ комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод (УЗИ матки, плаценты, плода; допплерографическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровотока; анализ показателей КТГ и биофизического профиля плода).

Дифференциальный диагноз

Учитывая отсутствие патогномоничных клинических проявлений, необходимо проводить дифференциальную диагностику УГМ с другими инфекционными поражениями половых органов.

Клинические рекомендации

Комплексное лечение УГМ у беременных включает:
■ этиотропную терапию;
■ назначение иммуномодулирующих ЛС;
■ коррекцию нарушений в системе мать— плацента—плод.

Противомикробная (этиотропная) терапия

Показания к этиотропной терапии:
■ клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса в урогенитальном тракте;
■ получение положительных результатов бактериологического исследования (обсемененность > 106 КОЕ/мл);
■ наличие признаков внутриутробного инфицирования плода.

Применение противомикробных ЛС рекомендовано со II триместра беременности (не ранее 16—18-й недели беременности). 

ЛС выбора:
Джозамицин внутрь 0,5 г 3 р/сут,
7—10 сут или Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД
3 р/сут, 7—10 сут или Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 7—10 сут. Альтернативные ЛС:
Азитромицин внутрь 1 г, однократно
или 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или Эритромицин внутрь 0,25 г 4 р/сут, 14 сут.

Так как УГМ чаще всего является ассоциированной инфекцией, наряду с перечисленными ЛС в схему лечения необходимо включить ЛС, активные в отношении анаэробов, и противогрибковые ЛС:
Метронидазол внутрь 2 г, однократно
или 0,5 г 2 р/сут, 7 сут или Орнидазол внутрь 1,5 г, однократно
Изоконазол во влагалище 0,6 г (1 свеча), однократно или
Клотримазол во влагалище 100 мг (1 вагинальная табл.) на ночь, 7 сут или
Натамицин во влагалище 100 мг (1 свеча) на ночь, 3—6 сут или
Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 7 сут.

Восстановление микрофлоры влагалища

После проведения антибактериальной терапии с целью восстановления микроценоза влагалища рекомендуется назначение ЛС, восстанавливающих микрофлору влагалища:
Бифидобактерии бифидум во влагалище 1 свеча на ночь, 7—10 сут или Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 7—10 сут.

Иммунотерапия

При необходимости проводят коррекцию нарушений иммунного и интерферонового статуса. ЛС выбора:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс.

Альтернативные ЛС:
Женьшеня экстракт внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Интерферон альфа-2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или
Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Системные энзимы внутрь 3—5 драже 3 р/сут, 1 мес или Элеутерококка корневища и корни,
экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ элиминация возбудителя;
■ исчезновение клинических проявлений заболевания;
■ улучшение показателей иммунитета;
■ купирование признаков внутриутробного инфицирования плода;
■ купирование признаков плацентарной недостаточности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения включают:
■ индивидуальную непереносимость ЛС;
■ аллергические реакции;
■ реакции на местное применение ЛС;
■ дисбактериоз.

Ошибки и необоснованные назначения

В связи с возможным отрицательным воздействием на эмбрион и плод беременным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, некоторые макролиды (рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин).

Прогноз

При возникновении УГМ во время беременности (первичное инфицирование или обострение хронического процесса) имеется высокий риск развития осложнений беременности, родов и послеродового периода (см. «Клинические признаки и симптомы»).

При своевременной диагностике микоплазмоза и проведении патогенетической терапии исходы беременности и родов более благоприятны.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология