Беременность при инфекционных заболеваниях. Урогенитальный кандидоз и беременность

30 Апреля в 9:13 942 0


Урогенитальный кандидоз (УК) — инфекционное поражение кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Особенностью УК является частое рецидивирование, возможность распространения его на другие органы и системы с развитием генерализованных форм, значительные трудности в терапии, особенно у беременных.

Эпидемиология

Частота УК в структуре инфекционной патологии нижнего отдела половых органов составляет 40—50%.

УК у беременных встречается в 2—3 раза чаще, чем у небеременных женщин.

Классификация

В настоящее время в клинической практике используется следующая классификация УК:
■ кандиданосительство;
■ острый УК;
■ хронический (рецидивирующий) УК.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез УК подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

При беременности в связи с увеличением концентрации эстрогенов в эпителиальных клетках влагалища увеличивается содержание гликогена, возрастает степень колонизации Lactobacillus spp. и Candida spp.

Под действием высокого уровня прогестерона и глюкокортикоидов происходит снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, особенно во II триместре беременности. На этом фоне возрастает частота возникновения УК и повышается риск развития осложнений беременности.

Так как околоплодные воды в III триместре беременности обладают слабой антимикробной активностью, то при восходящем пути инфекции C. albicans может в них обнаруживаться в значительном количестве. При этом за счет контакта грибов с кожей и слизистыми оболочками, аспирации или заглатывании околоплодных вод происходит инфицирование плода.

Заражение плода может произойти и в процессе родов при контакте с инфицированными родовыми путями матери.

Возможно и постнатальное заражение новорожденного.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления УК подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

Кандидоз у беременных протекает с теми же клиническими симптомами, что и у небеременных женщин. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекаются наружные половые органы (вульва) и влагалище, реже — цервикальный канал.

На фоне УК возрастает частота развития следующих осложнений беременности:
■ угрозы прерывания беременности;
■ самопроизвольных выкидышей;
■ внутриутробной инфекции (плацентит, хориоамнионит);
■ внутриутробного инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели, выкидышу, преждевременным родам.

В послеродовом периоде у женщин отмечается повышение частоты послеродовых инфекций, обусловленных сочетанием УК и БВ:
■ эндометрит;
■ раневая инфекция.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии (наиболее часто — поражение головного мозга).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз УК основывается на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических проявлений, результатов лабораторного обследования. 

Основные методы диагностики:
■ микроскопическое исследование влагалищного отделяемого (нативных и окрашенных по Граму препаратов) — позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор; выявить сопутствующую бактериальную микрофлору;
■ культуральный метод (посев материала на питательную среду) с последующей идентификацией полученной культуры гриба и определением его чувствительности к противогрибковым ЛС;
■ экспресс-диагностика с помощью тест-систем.

Исследования проводят до лечения и через 7—10 суток после его окончания и восстановления микробиоценоза влагалища.


Во время беременности показаны следующие дополнительные исследования:
■ клинический анализ крови и мочи;
■ гликемический профиль или проба с нагрузкой глюкозы;
■ оценка состояния микроценоза кишечника;
■ исключение других инфекций, имеющих сходные клинические проявления (см. «Дифференциальный диагноз»);
■ комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод:
— УЗИ матки, плаценты, плода;
— оценка маточно- и фетоплацентарного кровотока с помощью допплеровского исследования;
— анализ показателей кардиотокографии и биофизического профиля плода.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления:
■ бактериальным вагинозом;
■ генитальным герпесом;
■ гонореей;
■ сифилисом;
■ урогенитальным трихомониазом.

Клинические рекомендации

Лечение проводят только в случае микробиологически подтвержденного УК при наличии клинических признаков вульвовагинита.

Для лечения беременных рекомендуется проводить только местную терапию с учетом срока беременности:
Изоконазол во влагалище 0,6 г (1 свеча) однократно или 1% крем, нанести на пораженную поверхность 3—5 г на ночь, 7 сут (при грибковом поражении вульвы или кожи в области промежности) или Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча) на ночь, 3—5 дней или Клотримазол во влагалище 0,1 г (1 вагинальная табл.) или 1%% крем 3—5 г на ночь, 7 сут или Миконазол во влагалище 0,1 г (1 свеча)
на ночь, 7 сут или Натамицин во влагалище 0,1 г (1 свеча)
на ночь, 6 сут (9 сут2) или Нистатин во влагалище 250 000 ЕД
(1 свеча) на ночь, 14 сут или Нистатин/нифурател во влагалище
1 свеча на ночь, 8—10 сут или Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 7 сут или Хлоргексидин во влагалище 0,016 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7—10 дней или Эконазол во влагалище 0,15 г (1 свеча) на ночь, 3 сут. В I триместре беременности возможно применение натамицина и хлоргексидина. Все остальные ЛС, которые можно применять при беременности, назначают со II триместра. 

В отсутствие эффекта от лечения необходимо провести повторный курс, используя другие ЛС.

Помимо применения противогрибковых ЛС, необходимо проводить профилактику и терапию осложнений беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и др.).

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения кандидоза у женщин:
■ исчезновение клинических проявлений заболевания;
■ отрицательные результаты контрольного микробиологического исследования;
■ благоприятное течение беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При проведении терапии может наблюдаться индивидуальная непереносимость ЛС: появляются отек, жжение, гиперемия, увеличивается количество отделяемого из влагалища. В этих случаях рекомендуется смена ЛС, назначение антигистаминных средств.

Ошибки и необоснованные назначения

Беременным с УК можно назначать лишь противогрибковые ЛС для местного применения, т.к. средства для приема внутрь могут оказать отрицательное действие на плод.

При кандиданосительстве лечение не требуется.

Прогноз

Беременность способствует рецидивированию кандидоза на фоне имеющегося транзиторного иммунодефицита. В связи с этим повышается риск развития осложненной беременности и внутриутробного инфицирования плода.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология