Беременность при инфекционных заболеваниях. Цитомегаловирусная инфекция и беременность

30 Апреля в 10:16 1261 0


Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — распространенное вирусное заболевание с широким спектром клинико-патогенетических вариантов, которое вызывает цитомегаловирус (ЦМВ).

ЦМВИ относится к оппортунистическим инфекциям, клинические проявления которых становятся возможными лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

В последние годы в связи с ростом распространенности наркомании, ВИЧ-инфекции, иммунодефицитных состояний наметилась тенденция к повышению частоты ЦМВИ.

Классификация

Единой классификации ЦМВИ не существует. Условно можно выделить следующие формы:
■ локализованная;
■ генерализованная (у лиц с иммунодепрессией).

Эпидемиология

Источником инфекции является человек — хронический носитель ЦМВ или больной с той или иной формой заболевания. Возбудитель находится в его биологических жидкостях и выделениях: крови, моче, слюне, слезной жидкости, отделяемом носоглотки, цереброспинальной жидкости, грудном молоке, околоплодных водах, цервикальном и вагинальном секретах, сперме, фекалиях. Это определяет многочисленность путей и относительную легкость заражения ЦМВ.

Возможны следующие механизмы и пути передачи инфекции:
■ фекально-оральный механизм;
■ воздушно-капельный путь (аэрозольный механизм);
■ контактный механизм:
— контактно-бытовой путь;
— половой путь;
■ при парентеральных манипуляциях, гемотрансфузиях, трансплантации органов и тканей. В трансплантологии источниками ЦМВ могут являться донорские органы и ткани, особенно при пересадке костного мозга и почек. Инфицирование возможно и при трансфузии серопозитивной (инфицированной) крови серонегативным реципиентам, в т.ч. беременным женщинам и недоношенным новорожденным. Особенно велик риск инфицирования детей при заменных переливаниях крови или повторных гемотрансфузиях от эпидемически опасных доноров;
■ вертикальный механизм, обеспечивающий переход возбудителя от матери к плоду.

При ЦМВИ большая роль отводится слюне, поэтому данное заболевание называют еще болезнью поцелуев.

Несмотря на то что ЦМВ — широко распространенный возбудитель, он не отличается высокой контагиозностью. Для передачи инфекции требуется близкий или интимный контакт между людьми. В этой связи рассматривают две волны атаки ЦМВИ: к 3-летнему возрасту и периоду половой зрелости. Кроме того, ЦМВИ является универсальной и профессиональной болезнью проституток и мужчин-гомосексуалистов.

ЦМВ является одной из причин врожденной вирусной инфекции. Распространенность ЦМВИ среди новорожденных варьирует от 0,2 до 3% и более. При этом примерно 1% детей рождаются с признаками заболевания.

Инфицирование плода возможно:
■ внутриутробно:
— трансплацентарно;
— при контакте с инфицированными околоплодными водами (при их аспирации или заглатывании, через кожные покровы и конъюнктиву);
■ во время родов, при прохождении через инфицированные родовые пути матери.

Новорожденный может быть инфицирован через молоко матери или при гемотрансфузии. Инфицирование через грудное молоко происходит в среднем в 63% всех случаев инфицирования новорожденных ЦМВ.

Этиология и патогенез

Возбудитель ЦМВИ — Cytomegalovirus hominis — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae.

В настоящее время в международных каталогах зарегистрированы 3 штамма ЦМВ: АД-169, Davis и Kerr. Этиологическое значение для человека имеют все 3 вида. Необходимо отметить, что от одного человека может быть выделено несколько штаммов этого вируса.

Отличительные особенности ЦМВ по сравнению с другими представителями герпесвирусной инфекции:
■ необычайно крупная ДНК;
■ возможность репликации без повреждения клетки;
■ меньшая цитопатогенность в культуре тканей;
■ медленная репликация вируса;
■ сравнительно низкая вирулентность;
■ более узкий спектр хозяев;
■ меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов;
■ резкое подавление клеточного звена иммунитета со снижением отношения CD4/CD8;
■ тропность к эпителию слюнных желез и способность к длительному персистированию в лимфоцитах.

При взаимодействии вируса с клеткой в зависимости от генетических особенностей и конкретных условий контактирования развивается продуктивная (острая) или непродуктивная (латентная, хроническая) инфекция.

Продуктивная инфекция в своем развитии проходит несколько стадий (абсорбция вирионов на поверхности клетки, проникновение в клетку, депротеинизация, транскрипция, трансляция, репликация ДНК, формирование и выход вирионов из клеток) и заканчивается образованием полноценных вирусных частиц.

Непродуктивная инфекция (состояние скрытого вирусоносительства) характеризуется длительным сохранением вируса в клетке и возможностью передачи его дочерним клеткам.

Наиболее высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущественно околоушных. После размножения в них и, возможно, в других экзокринных железах ЦМВ проникает в кровь, в дальнейшем оседая и персистируя в лимфоцитах и мононуклеарных фагоцитах (реже в палочкоядерных лейкоцитах). При этом в каждой пораженной клетке может находиться почти 10 тыс. вирусных частиц. Примерно 1% мононуклеарных клеток периферической крови вирусоносителей содержат вирусный геном. Находящиеся в лимфоцитах ЦМВ устойчивы к действию специфических антител. Это обстоятельство обусловливает латентное субклиническое течение ЦМВИ на протяжении всей жизни человека.

При реактивации ЦМВИ на фоне снижения иммунитета возникают вирусемия и гематогенная диссеменация: вирусы выходят в жидкую среду и разносятся током крови или лимфы в различные органы и ткани, происходит повторное поражение экзокринных железистых органов, развиваются васкулиты. Вирионы индуцируют специфический цитомегалический метаморфоз клеток различных органов и тканей. Возможна генерализация инфекции вплоть до развития септического состояния.

Основным морфологическим признаком ЦМВИ является образование гигантских (25—40 мкм) цитомегалических клеток, содержащих 1—2 типичных внутриядерных включения.

Во время беременности ЦМВ, нарушая плацентарный барьер, проникает из межворсинчатого пространства в кровоток плода, после чего происходит диссеминация в его органах. Поражается и плодовая часть плаценты.

Трансплацентарная передача вируса — главная причина антенатальных повреждений. Возможно развитие синдрома «инфекции околоплодных вод», при котором вирусы с током крови достигают околоплодных оболочек, адсорбируются на них и инфицируют амниотическую жидкость. Инфицирование вод может происходить также восходящим путем — через родовой канал, при преждевременном или раннем повреждении плодных оболочек, и нисходящим — через синцитий хориона, из брюшной полости через маточные (фаллопиевы) трубы.

В патогенезе внутриутробной инфекции существенная роль отводится:
■ непосредственному воздействию ЦМВ на эмбрион или плод;
■ интоксикации продуктами нарушенного метаболизма матери (ацидоз, изменения клеточных мембран), а также продуктами распада вируса;
■ гипертермии и гипоксии.

Спектр повреждений при внутриутробной ЦМВИ весьма широк, характер дефекта зависит от особенностей морфогенеза и типичных ответных реакций эмбриона или плода, а также от продолжительности воздействия патологического фактора и срока гестации.

Чем раньше произошло инфицирование эмбриона или плода, тем тяжелее последствия.

Результатом повреждающего действия ЦМВ могут стать нарушение плацентарной циркуляции на фоне тромбозов и васкулита, клеточные некрозы и иммунологические реакции с образованием циркулирующих иммунных комплексов.

Для внутриутробного инфицирования характерно поражение плаценты, приводящее к синдрому ее недостаточности, гипоксии и задержке внутриутробного развития плода, невынашиванию беременности, рождению ребенка с низкой массой тела. Следствием плацентита могут быть выкидыш, мертворождение, гипоксия плода.

Длительная персистенция ЦМВ или частая повторная реактивация инфекции отягощают течение инфекции, отрицательно влияют на рост и внутриутробное развитие плода.

Клинические признаки и симптомы

Характерная особенность ЦМВИ — необычайно широкий спектр клинико-патогенетических вариантов, что определяется различными взаимоотношениями между вирусом, уровнем иммунитета (прежде всего клеточного) и механизмом инфицирования.


Очерченных нозологических границ, «собственного клинического лица» у ЦМВИ нет. Клиническая картина этого заболевания зависит, прежде всего, от формы инфекции — первичного заражения, реинфекции или реактивации латентного вируса.

У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование ЦМВ не сопровождается клиническими симптомами, формируется бессимптомное вирусоносительство. Лишь у 5% взрослых при первичном инфицировании ЦМВ инфекция протекает как острый локализованный процесс и проявляется гриппоподобной симптоматикой, иногда с развитием мононуклеозоподобного синдрома (повышение температуры тела, катаральные явления, увеличение шейных и подчелюстных ЛУ), отеком и болезненностью околоушных слюнных желез (сиалоаденит).

Редко встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико-биохимическими симптомами, которые регрессируют быстро, буквально в течение недели. В дальнейшем инфекция протекает латентно.

У лиц с иммунодепрессией развивается генерализованная форма ЦМВИ, которая при первичном инфицировании протекает более тяжело, чем при обострении латентной или хронической инфекции. При этом поражаются легкие, почки, ЖКТ, печень, ЦНС, глаза, надпочечники, селезенка, поджелудочная железа, ЛУ и другие органы. При вирусоносительстве или субклинической хронической инфекции возможна персистенция вируса в одном или различных органах.

При ЦМВИ у женщин возможно поражение урогенитального тракта. При этом ЦМВ чаще всего обнаруживают случайно, инфекция протекает субклинически и носит хронический характер. Частота выделения ЦМВ из урогенитального тракта у беременных, рожениц и матерей может достигать 3—18% и более.

У гинекологических больных, наряду с обусловленными ЦМВ воспалительными процессами в половых органах (вульвовагинит, цервицит, эктопия шейки матки, эндометрит, сальпингоофорит), могут наблюдаться хронические заболевания подчелюстных, околоушных слюнных желез. Отмечаются общее недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, слизистые выделения из носа, налеты в области неба, десен, носоглотки, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных и околоушных слюнных желез, а также обильные слизистые выделения беловато-голубоватого цвета из половых органов и прямой кишки. При гинекологическом осмотре выявляются мелкие (1—2 мм) уплотнения в области слизистой оболочки больших и малых половых губ, слизистая оболочка влагалища гиперемирована, отечна, покрыта налетом белесовато-голубоватого цвета, который легко удаляется шпателем, не нарушая целостности слизистой оболочки и без ее кровоточивости. В клинических анализах крови отмечается лейкопения.

В период беременности в большинстве случаев возникает обострение хронической или латентной инфекции, которая, как правило, не имеет явных клинических проявлений у матери. Присутствие в сыворотке крови беременной антител не предотвращает реинфицирования или реактивации вируса и его трансплацентарную передачу плоду. Вероятность инфицирования наименьшая в первые 2 триместра гестации (около 20%) и достигает 40% к ее концу.

Беременность при ЦМВИ обычно протекает с осложнениями, что также зависит от формы инфекции, срока гестации, состояния иммунитета пациентки.

К наиболее частым осложнениям гестационного периода относятся:
■ неразвивающаяся беременность;
■ самопроизвольный выкидыш;
■ невынашивание беременности;
■ внутриутробное инфицирование плода;
■ плацентарная недостаточность;
■ аномалии и синдром задержки развития плода;
■ гипоксия плода;
■ мертворождение;
■ многоводие;
■ угроза преждевременных родов;
■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.

Степень поражения плода не всегда соответствует степени тяжести заболевания матери. Так, тяжелые поражения плода возможны в случаях легкого или субклинического (инаппарантного) течения заболевания у матери и даже в случаях латентного вирусоносительства.

У женщин с латентной ЦМВИ может родиться ребенок как с отсутствием видимых поражений, так и с развитием мононуклеозоподобного синдрома (умеренная лимфаденопатия, небольшое повышение температуры тела, гепатомегалия, безжелтушный гепатит с доброкачественным течением), а также со скрытым ЦМВ-синдромом, который включает в себя нарушения, выявляемые на более поздних стадиях развития ребенка (хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, нарушение речи, снижение интеллекта).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Заболевание диагностируют на основании анамнеза, жалоб и результатов обследования.

В анамнезе обращают внимание на наличие вредных привычек (наркомания), род занятий (проституция), сексуальную ориентацию (секс-меньшинство), частые воспалительные заболевания половых органов, органов мочевыделительной системы, дыхания, другую экстрагенитальную патологию и инфекционные заболевания (особенно ВИЧ-инфекцию), применение цитостатических ЛС (в частности, при трансплантации органов и тканей), гемотрансфузии, др.

Лабораторные методы диагностики:
■ молекулярно-биологические:
— полимеразная цепная реакция;
— ДНК-гибридизация;
■ иммунологические методы:
— выявление антигена вируса простого герпеса:
реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции; иммуноферментный анализ (ИФА);
— выявление специфических антител в сыворотке крови методом ИФА:
иммуноглобулины класса М свидетельствуют о первичной или реактивации вторичной инфекции; иммуноглобулины класса G свидетельствуют о хронической ЦМВИ;
■ вирусологические методы выявления и идентификации ЦМВ (изоляция вируса на клеточной культуре). Золотым стандартом в выявлении ЦМВИ является выделение вируса и его типирование. Материалом для исследования является соскоб со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, канала шейки матки, а также сыворотка крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ЦМВИ необходимо проводить со следующими заболеваниями:
■ токсоплазмозом;
■ листериозом;
■ герпетической инфекцией;
■ инфекционным мононоуклеозом.

Клинические рекомендации

При первичной ЦМВИ у матери до 22-й недели гестации, подтвержденной клинико-лабораторно, и неспецифических ультразвуковых признаках патологии плода показано прерывание беременности по медицинским показаниям.

Родоразрешение путем кесарева сечения проводят лишь по сумме относительных показаний (внутриутробная инфекция, хроническая гипоксия и синдром задержки развития плода II и III степени, первичное и вторичное бесплодие в анамнезе и др.).

Специфических противовирусных ЛС не существует.

Для профилактики или лечения реактивации ЦМВИ проводят следующую фармакотерапию:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,2—0,5 г/кг через сутки, 3 введения или Интерферон альфа-2в в прямую кишку 500 000—1000 000 МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10—14 сут + Системные энзимы 3 табл. 3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания;
■ динамика титра специфических антител, данные реакции прямой иммунофлуоресценции;
■ предотвращение инфицирования плода и новорожденного.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении иммуномодуляторов наиболее часто встречаются осложнения:
■ повышение температуры тела;
■ озноб;
■ общее недомогание;
■ миалгия.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованно лечение без лабораторного подтверждения диагноза ЦМВИ.

Прогноз

При генерализованной форме первичной ЦМВИ у беременных прогноз неблагоприятный как для матери, так и для плода.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология