Беременность при инфекционных заболеваниях. Сифилис и беременность

30 Апреля в 9:43 3056 0


Сифилис — хроническое венерическое заболевание, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы.

Эпидемиология

Заражение сифилисом происходит при контакте с больным человеком. Выделяют следующие пути инфицирования:
■ половой (наиболее частый путь инфицирования) при различных формах половых контактов;
■ трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом);
■ трансплацентарный (внутриутробное заражение плода от больной сифилисом матери через сосуды плаценты). Возможность передачи инфекции максимальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе у матери (обеспечивают 80—85% врожденного сифилиса). Чаще всего заражение происходит после 16-й недели беременности;
■ профессиональный (заражение медицинских работников при контакте с больными сифилисом при профессиональной деятельности);
■ тесный бытовой контакт (очень редко). Заражение происходит через мелкие дефекты кожи либо через эпителий слизистой оболочки при контакте с эрозированным или язвенным твердым шанкром, эрозированными папулами на коже и слизистых оболочках половых органов, полости рта, широкими кондиломами, содержащими значительное количество возбудителей сифилиса.

Классификация

В настоящее время в клинической практике используется следующая классификация сифилиса:
■ сифилис первичный:
— серонегативный;
— серопозитивный;
■ сифилис вторичный:
— свежий;
— скрытый;
— рецидивный;
■ сифилис третичный:
— активный;
— скрытый;
■ скрытый (серопозитивный) сифилис:
— ранний;
— поздний.

Этиология и патогенез

Возбудителем сифилиса является Treponema pallidum — активно-подвижный грамотрицательный микроорганизм с тонким изогнутым телом спиралевидной формы.

При проникновении возбудителя в организм под влиянием фермента T. pallidum мукополисахаридазы поражаются кровеносные сосуды, формируются эндо и периартерииты, тромбозы, образуются некроз и изъязвление тканей.

Трансформация T. pallidum из вирулентной (спиралевидной) в L-формы, цисты, депонирование жизнеспособного возбудителя в полимембранных фагосомах обусловливает смену манифестных периодов сифилиса латентными.

Патогенез врожденного сифилиса в значительной мере зависит от иммунного ответа плода и в меньшей степени от цитодеструктивного действия T. pallidum.

Последняя проникает в организм плода 3 путями:
■ в виде эмбола через пупочную вену;
■ через лимфатические щели пупочных сосудов;
■ с током крови матери через поврежденную токсинами T. pallidum плаценту, которая часто вовлекается в патологический процесс. Развиваются хроническая плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия, возникает задержка развития плода.
T. pallidum, попадая в организм плода, поражают различные органы, нарушают их функцию и развитие.
Наиболее вероятны следующие осложнения беременности:
■ самопроизвольный аборт;
■ преждевременные роды;
■ многоводие;
■ перинатальная гибель плода.

Клинические признаки и симптомы

У нелеченых больных приобретенный сифилис длится многие годы.

В клиническом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный.

Инкубационный период продолжается с момента заражения до появления первичных признаков заболевания — твердого шанкра — единичных или множественных эрозий или язвочек на месте проникновения возбудителя. Продолжительность инкубационного периода от 3—4 недель до 4—6 месяцев.

Первичный период сифилиса продолжается с момента появления твердого шанкра, чаще на половых органах, сопровождается регионарным лимфаденитом. Твердый шанкр представляет собой эрозию округлой или овальной формы с четкими границами, приподнятую над окружающими тканями, без острых воспалительных явлений. Дно ее синюшно-красное, гладкое, блестящее, края пологие, отделяемое скудное. В конце первичного периода развивается специфический полиаденит — увеличение всех групп лимфатических узлов (ЛУ). В отсутствие лечения через 6—8 недель после появления твердого шанкра происходит генерализация инфекции и диссеминация T. pallidum в органы и ткани.

Наступает вторичный период сифилиса, для которого характерны следующие неспецифические проявления:
■ повышение температуры тела;
■ недомогание;
■ боли в костях и суставах;
■ полиаденит.

К наиболее важным специфическим поражениям внутренних органов во вторичном периоде относят сифилитический гепатит, гастрит, нефрозонефрит, миокардит, менинговаскулярный сифилис.

Вторичный период сифилиса подразделяют на следующие этапы:
■ вторичный свежий сифилис: на коже и слизистых оболочках появляются обильные и яркие высыпания при наличии угасающего твердого шанкра и выраженного полиаденита;
■ вторичный скрытый сифилис: отсутствие высыпаний на коже и слизистых оболочках;
■ вторичный рецидивирующий сифилис — период последующих повторных высыпаний.

Вторичный период может продолжаться 3—4 года. В отсутствие или при недостаточно эффективном лечении наступает третичный период.

Третичный период сифилиса характеризуется образованием третичных сифилидов — бугорков и гумм, которые при распаде могут вызывать деструктивные изменения в пораженных органах и тканях, у ряда пациентов могут развиваться поздние формы сифилиса — нейро- и висцеросифилис.

В последние годы все чаще стали выявляться больные с бессимптомным течением заболевания, при этом диагноз устанавливают на основании данных серологических реакций:
■ ранний скрытый сифилис (менее 2 лет после заражения);
■ поздний скрытый сифилис (более 2 лет после заражения).

В этих случаях диагноз устанавливают на основании положительных результатов серологических реакций.

Сифилис у беременных

У беременных, обратившихся к врачу, могут быть указания в анамнезе на перенесенный ранее и пролеченный сифилис или могут быть проявления той или иной стадии заболевания.

Сифилис у матери в отсутствие лечения в большинстве случаев приводит к инфицированию плода и развитию врожденного сифилиса.

В зависимости от клинических симптомов, сроков их появления и особенностей течения заболевания выделяют следующие формы врожденного сифилиса:
■ сифилис плода;
■ ранний врожденный сифилис:
— сифилис грудного возраста;
— сифилис раннего детского возраста;
■ поздний врожденный сифилис (признаки заболевания возникают через 2 года и более после рождения). Тяжелая внутриутробная инфекция приводит к антенатальной гибели плода, прерыванию беременности в различные сроки гестации.

Специфические поражения внутренних органов, начавшиеся внутриутробно, обусловливают тяжелое течение врожденного сифилиса и высокую летальность в первые недели и месяцы жизни ребенка.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, жалоб больной, данных клинического осмотра и лабораторных исследований.

Лабораторные методы диагностики сифилиса:
■ обнаружение Т. pallidum в клинических образцах при микроскопии в темном поле;
■ комплекс серологических реакций:
— реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном;
— реакция связывания комплемента с кардиолипиновым (реакция Вассермана) и трепонемным антигенами;
— реакция иммунофлуоресценции;
— реакция иммобилизации бледных трепонем;
— иммуноферментный анализ;
— реакция пассивной гемагглютинации.

Во время беременности серологическое исследование для выявления сифилиса обязательно проводят 3 раза — в первую и вторую половину беременности и при поступлении на роды.

Дополнительные методы обследования беременных с диагностированным сифилисом:
■ определение антител к ВИЧ, гепатиту С, HBsAg;
■ обследование для выявления других ЗППП;
■ УЗИ матки в I, II и III триместрах беременности для оценки состояния плода, выявления признаков внутриутробной инфекции (многоводие, плацентит, задержка внутриутробного развития плода);
■ динамическое допплерографическое исследование для оценки состояния кровотока в системе мать—плацента—плод с 24-й недели беременности (каждые 3—4 недели в отсутствие патологии, при выявлении нарушений кровотока — через 10—14 дней для оценки эффективности проводимого лечения);
■ кардиотокография плода после 33-й недели беременности каждые 3—4 недели. При наличии признаков хронической внутриутробной гипоксии плода (показатель состояния плода более 1,0) исследование проводят чаще.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику сифилиса с другими ЗППП.

Клинические рекомендации

Антенатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в своевременном выявлении этого заболеваний у беременной и назначении адекватной терапии.


В настоящее время не существует научно обоснованных критериев для прерывания беременности при выявлении сифилиса у беременной. Однако, учитывая, что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроке до 28 недель.

Врач объективно информирует женщину о степени риска неблагоприятного исхода беременности (с учетом индивидуальных характеристик случая), а также об эффективности планируемых мер по профилактике врожденного сифилиса, в первую очередь специфического лечения.

Решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина.

Согласно существующему положению, обследование и лечение пациенток проводится дерматовенерологом, наблюдение за течением беременности осуществляет акушер-гинеколог.

Схемы лечения определяются сроком беременности и стадией процесса.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение показано:
■ женщинам, получавшим специфическое лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация серологических реакций;
■ всем женщинам, начавшим специфическое лечение во время беременности независимо от ее срока.

Антибактериальная терапия

Профилактическое лечение проводят с 20-й недели, а при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно за ним:
Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или
Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 10 сут.

Всем беременным с диагностированным сифилисом показана терапия, направленная на профилактику и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития плода и др.).

Иммунотерапия

При необходимости проводится коррекция нарушений иммунного и интерферонового статуса. 

ЛС выбора:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, повторный курс проводят при необходимости при сроке беременности 37—38 нед.

Альтернативные ЛС:
Женьшеня экстракт внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Интерферон альфа-2в в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или
Лимонника плод, настойка, внутрь
15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или Системные энзимы внутрь 3—5 драже
3 р/сут, 1 мес или Элеутерококка корневища и корни,
экстракт, внутрь 15—20 капель
2—3 р/сут, 1 мес.

Первичный сифилис

До 18-й недели беременности (т.е. до формирования плацентарного кровообращения) возможно назначение как пролонгированных пенициллинов, так и пеницилиннов со средней продолжительностью действия.

ЛС выбора:
Бензатина бензилпенициллин в/м 2400 000 ЕД 1 р/нед, 2 инъекции или
Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина/ бензилпенициллин в/м 1800 000 ЕД 2 р/нед, 5 инъекций или
Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина в/м 1500 000 2 р/нед, 5 инъекций или
Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или
Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 10 сут.

Альтернативные ЛС:
Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут,
5 сут или Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 14 сут или
Цефтриаксон в/м 0,5 г через сутки,
5 инъекций или Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 15 сут.

Эритромицин дает наименьший терапевтический эффект; его применяют только при полной непереносимости других ЛС.

После 18-й недели беременности специфическое лечение проводят ЛС средней продолжительности действия, которые обеспечивают более высокую концентрацию пенициллина в крови матери и, соответственно, более высокий уровень пенициллина в тканях и органах плода: 
Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 10 сут.

Вторичный и ранний скрытый сифилис

До 18-й недели беременности (т.е. до формирования плацентарного кровообращения) возможно назначение как пролонгированных пенициллинов, так и пеницилиннов со средней продолжительностью действия.

ЛС выбора:
Бензатина бензилпенициллин в/м 2400 000 ЕД 1 р/нед, 3 инъекции или
Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина/ бензилпенициллин в/м 1800 000 ЕД 2 р/нед, 10 инъекций или
Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина в/м 1500 000 2 р/нед, 10 инъекций или
Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут или
Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 20 сут.

Альтернативные ЛС:
Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 28 сут или
Цефтриаксон в/м 0,5 г 1 р/сут, 10 сут или
Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 30 сут.

После 18-й недели беременности специфическое лечение проводят ЛС средней продолжительности действия, которые обеспечивают более высокую концентрацию пенициллина в крови матери и, соответственно, более высокий уровень пенициллина в тканях и органах плода:
Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут или
Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 20 сут.

В случае непереносимости беременными пенициллина возможно назначение цефтриаксона, эффективного против T. pallidum и проникающего через плаценту:
Цефтриаксон в/м 0,5 г 1 р/сут, 10 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения сифилиса:
■ регресс клинических проявлений;
■ отрицательные результаты комплекса серологических реакций.

Частота обследования — 1 раз в 6 месяцев (при первичном сифилисе 1 раз в 3 месяца).

Сероконтроль проводится до получения стойко отрицательных результатов комплекса серологических реакций, сохраняющихся в течение 6 месяцев.

Новорожденные, родившиеся у матерей, которые получали полноценное лечение по поводу сифилиса, в 3-месячном возрасте подлежат серологическому обследованию для выявления сифилиса и консультированию у дерматовенеролога, педиатра, невропатолога, окулиста.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Среди побочных эффектов фармакотерапии сифилиса необходимо отметить возможную непереносимость беременными ЛС пенициллина, цефтриаксона.

В этих случаях применяют эритромицин, который значительно менее эффективен, чем другие противосифилитические ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение доксициклина в качестве альтернативного ЛС беременным противопоказано.

Прогноз

Своевременно и в полном объеме проведенное лечение позволяет в большинстве случаев предупредить развитие врожденного сифилиса.
Женщины, переболевшие сифилисом во время беременности, относятся к группе высокого риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология