Беременность при инфекционных заболеваниях. Клиническая эффективность препарата Клиндацин при лечении бактериального вагиноза у беременных

30 Апреля в 9:19 2855 0


Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов остается одной из самых важных в акушерстве и гинекологии. В повседневной практике нередко встречаются больные с рецидивирующими патологическими белями, лейкореей, которые практически не поддаются традиционной противовоспалительной и антибактериальной терапии. Удельный вес генитальных инфекций в структуре материнской и перинатальной заболеваемости составляет около 60%. Современные генитальные инфекции обусловлены в значительной мере аутофлорой с преобладанием смешанных микробных ассоциаций аэробных и/или анаэробных бактерий.

До недавнего времени полагали, что беременность мало влияет на состав микрофлоры женских половых органов. Клинические наблюдения и современные микробиологические технологии заставили изменить эту точку зрения. Установлено, что изменение микрофлоры влагалища может способствовать развитию вагинита и эндоцервицита у беременных, проникновению микробов (трансплацентарно и гематогенно) в амниотическую жидкость, преждевременному разрыву плодных оболочек, развитию внутриамниотических осложнений. В послеродовом периоде некоторые представители анаэробной аутофлоры могут выступать в роли возбудителей метроэндометрита, перитонита, сепсиса. Наконец, микроорганизмы шейки матки и влагалища являются источником микрофлоры новорожденного, которую он приобретает при прохождении по половым путям.

Среди заболеваний женской половой сферы достаточно часто встречается бактериальный вагиноз (БВ). Частота выявления БВ колеблется в разных странах от 15 до 80%.

БВ — общий инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, с резким увеличением облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и снижением или полным исчезновением лактобактерий, особенно перекись-продуцирующих.

Учитывая ведущую этиологическую роль облигатно-анаэробных бактерий при БВ, в настоящее время средствами выбора для терапии данного заболевания являются препараты с антианаэробной активностью как узкого (метронидазол), так и широкого спектра действия (клиндамицин).

Результаты исследований эффективности местного применения клиндамицина — хлорированного производного линкомицина, обладающего выраженным антианаэробным действием, показали, что у 91% пациенток с БВ наблюдалось клиническое выздоровление. Согласно данным контролируемых рандомизированных исследований, не выявлено статистически значимых различий в частоте излечения БВ на фоне перорального и влагалищного применения клиндамицина, однако большинство клиницистов отдают предпочтение интравагинальному пути введения клиндамицина, который позволяет значительно уменьшить курсовую дозу и избежать системного воздействия на организм, что дает возможность назначать препарат во II и III триместрах беременности.

В настоящее время на фармацевтическом рынке появилась новая форма клиндамицина в виде вагинального крема — Клиндацин (ОАО «Акрихин», Россия). Препарат оказывает бактериостатическое, а в высоких дозах и бактерицидное действие на чувствительные штаммы микроорганизмов, нарушает внутриклеточный синтез белка на ранних стадиях развития бактерий путем связывания с 50Б-субъединицей рибосом. Особенностью Клиндацина являются включенные в основу препарата полиэтиленоксиды (ПЭО), оказывающие мощное дегидратирующее действие за счет ПЭО с высокой молекулярной массой и выраженной гидрофильностью, что позволяет рассматривать действие основы препарата как один из механизмов противовоспалительного эффекта, обусловленного уменьшением тканевого отека слизистой оболочки влагалища при неспецифическом вагините.

С целью изучения эффективности местного действия Клиндацина при лечении БВ у беременных в III триместре было проведено клиническое исследование с участием 20 беременных женщин. После подтверждения диагноза БВ всем пациенткам проводили 3-кратную аппликацию Клиндацина во влагалище с последующим (через 1— 2 дня) микробиологическим контролем выделений. В части случаев, если родоразрешение проходило в клинике, отслеживали течение послеродового периода на предмет развития гнойно-септических осложнений.

При опросе беременных пациенток до начала лечения наиболее часто отмечались жалобы на обильные выделения (как правило, с неприятным запахом), зуд и раздражение в области гениталий. В частности, обильные выделения беспокоили 100% обследованных, зуд отмечен в 90% случаев, жжение в области гениталий — в 85% случаев. Характер жалоб у беременных отличался от полученных нами ранее данных у гинекологических больных с БВ, у которых характер жалоб был более расплывчатым. Вероятно, описанный характер жалоб при беременности обусловлен спецификой состояния слизистой влагалища. При исследовании выделений из цервикального канала у одной беременной выявлены признаки выраженного эндоцервицита с большим (50—70) содержанием лейкоцитов в поле зрения.

Микробиологический контроль включал выделение и идентификацию микоплазм, уреаплазм, гарднерелл и мобилункусов, а также оценку содержания стафилококков, стрептококков, других бактерий и грибов, встречающихся во влагалище.

До проведения лечения в мазках всех обследованных женщин было выявлено большое количество грамположительных и грамотрицательных бактерий. Гарднереллы в сочетании с мобилункусами обнаружены у 3 женщин, гарднереллы без мобилункусов — у 1 больной и мобилункусы в сочетании с другими анаэробными бактериями — у 1 человека. У этих же больных выявлены ключевые клетки, присутствие которых считается обязательным для уверенной постановки диагноза «анаэробный вагиноз». Грибы рода Candida обнаружены у 2 пациенток. У некоторых обследованных женщин обнаружены микоплазмы в сочетании с уреаплазмами (1 человек), только микоплазмы — у 2 пациенток и у 3 — только уреаплазмы. Таким образом, микоплазмы и/или уреаплазмы в разных сочетаниях присутствовали на слизистой 6 больных. В пользу патологического состояния свидетельствуют и данные о наличии на слизистой большого количества лейкоцитов.


После выполнения курса 3 аппликаций Клиндацина характер жалоб пациенток изменился существенным образом. Значительно уменьшился объем влагалищных выделений, исчез специфический запах. Ни одна из пациенток после проведенного курса лечения не предъявляла жалобы на зуд и жжение в области гениталий. Во всех наблюдениях отсутствовали не только клинические признаки БВ, но и получен отрицательный тест с КОН, что позволяет однозначно говорить о клиническом выздоровлении. После завершения терапии 11 беременных родоразрешились. Причем в 8 случаях имели место роды pervias naturales, а в 3 наблюдениях по акушерским показаниям беременность закончилась операцией кесарева сечения. Послеродовой период во всех наблюдениях протекал без признаков гнойно-септической инфекции. Лишь в одном наблюдении имелись признаки субинволюции матки, связанные, вероятно, с большой массой плода (более 4000 г).

При использовании Клиндацина по указанной выше методике ни в одном из клинических наблюдений не выявлены какие-либо побочные эффекты.
После обработки слизистой Клиндацином количество микрофлоры, выявляемой в мазках, резко снизилось (часто вплоть до ее полного исчезновения). Наблюдалась смена микрофлоры с уменьшением количества стафилококков и некоторых грамотрицательных палочек и кокков. Подобная смена указывает на нормализацию микрофлоры слизистой влагалища. Резкое снижение обсемененности показали и контрольные высевы материала и идентификация выявленных бактерий.

У больных, в пробах которых были обнаружены гарднереллы и/или мобилункусы, обработка Клиндацином приводила к полной элиминации данных микроорганизмов. Терапевтический эффект наблюдался также и по отношению к микоплазмам и уреаплазмам. Данные микроорганизмы после лечения были обнаружены только у одной пациентки. В целом, полученные данные свидетельствуют о высокой противомикробной активности препарата Клиндацин по отношению к микроорганизмам, вызывающим БВ. Полностью (в 100% случаев) удалось избавиться от различных возбудителей БВ как в случае моно-, так и в случае смешанных инфекций анаэробов. У 4 из 5 больных была ликвидирована моно- и смешанная инфекции, вызванные микоплазмой/уреаплазмой. Следствием нормализации микробиологического пейзажа является также и резкое снижение числа лейкоцитов, выявляемых в мазках из влагалища. Так, общее число лейкоцитов в поле зрения снизилось в среднем в 20 раз, при этом у 9 человек после лечения они вообще не были обнаружены.

Таблица 1. Результаты микробиологического исследования влагалищных выделений до и после терапии Клиндацином
Результаты микробиологического исследования влагалищных выделений до и после терапии Клиндацином

Таким образом, на основании проведенного клинического исследования можно сделать следующие выводы:
■ БВ у беременных сопровождается преимущественно жалобами на обильные выделения, зуд и чувство жжения в области гениталий;
■ трехкратные аппликации препарата Клиндацин приводят к явному клиническому исчезновению признаков БВ у беременных в III триместре. Резко уменьшается количество влагалищных выделений, исчезает зуд и жжение в области гениталий;
■ чистота влагалищного содержимого, соответствующая до начала лечения IV степени, после проведения курса терапии Клиндацином снижается до II степени;
■ интравагинальное использование Клиндацина у беременных с БВ позволяет ликвидировать моно- и смешанную анаэробную инфекцию и не сопровождается какими-либо побочными эффектами;
■ Клиндацин достаточно эффективен по отношению к микоплазмам и уреаплазмам;
■ действие препарата проявляется по отношению к различным вовлеченным в патологический процесс грамположительным и грамотрицательным аэробным бактериям и приводит к выраженному снижению миграции лейкоцитов в слизистую; 
■ после проведения санации влагалища Клиндацином у беременных в III триместре не отмечены признаки гнойно-септической инфекции как при естественном родоразрешении, так и после операции кесарева сечения.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология