Беременность при инфекционных заболеваниях. Гонорея и беременность

30 Апреля в 9:00 1915 0


Гонорея — инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, вызываемое Neisseria gonorrhoeae и характеризующееся поражением в основном слизистых оболочек мочеполовых органов.

Эпидемиология

По экспертной оценке ВОЗ, ежегодно в мире гонореей заболевают более 200 000 000 человек. В России наиболее высокий уровень заболеваемости гонореей отмечен в 1993 г. (230,9 на 100 000 населения), после чего было зарегистрировано снижение данного показателя. Однако это уменьшение заболеваемости объясняется недостаточной регистрацией больных, особенно женщин, т.к. гонорея у них часто протекает мало- или бессимптомно и выявляется при различных профилактических обследованиях или при развитии осложнений.

Во время беременности частота гонореи повышена у молодых незамужних женщин, особенно в отсутствие постоянного полового партнера.

Классификация

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра, выделяют следующие клинические формы гонореи:
■ гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;
■ гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;
■ гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза;
■ гонорея других органов.

При этом указывается полный топический диагноз.

Этиология и патогенез

Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательный диплококк. Характерные особенности N. gonorrhoeae:
■ в организме обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме сегментоядерных нейтрофилов;
■ способны образовывать L-формы;
■ многие штаммы продуцируют в-лактамазу — фермент, разрушающий пенициллин.

Пути инфицирования — чаще половой, реже бытовой через предметы личной гигиены.

Инкубационный период составляет 3— 5 суток, иногда увеличивается до 1 месяца.

Инфекция поражает органы, выстланные цилиндрическим и переходным эпителием, поэтому вызванный N. gonorrhoeae процесс может развиваться в области цервикального канала, мочеиспускательного канала, парауретральных желез, больших вестибулярных желез, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. Локализация инфекции вне мочеполовых органов объясняется различными типами сексуальных контактов.

Воспалительный процесс завершается дегенерацией эпителия, при этом происходит трансформация цилиндрического эпителия в многослойный плоский с явлениями кератинизации.

N. gonorrhoeae способны проникать в кровь, вызывая транзиторную бактериемию, однако диссеминация с образованием гонококковых метастазов в различных органах или развитие сепсиса наблюдается крайне редко.

У женщин гонорея в 30—60% сочетается со следующими заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП):
■ урогенитальным кандидозом;
■ сифилисом;
■ урогенитальным микоплазмозом;
■ урогенитальным трихомониазом;
■ урогенитальным хламидиозом.

Клинические признаки и симптомы

Гонорея у женщин характеризуется многоочаговостью поражения, в 50—60% случаев протекает бессимптомно.

С учетом особенностей строения мочеполовых органов выделяют:
■ гонорею нижнего отдела мочеполового тракта:
— уретрит;
— бартолинит;
— вестибулит;
— экзо- и эндоцервицит;
■ восходящую гонорею:
— эндометрит;
— сальпингит;
— сальпингоофорит;
— пельвиоперитонит.

Наиболее частое проявление гонореи нижнего отдела мочеполового тракта — эндоцервицит.

При остром уретрите пациенток беспокоят рези при мочеиспускании.

Воспаление больших желез преддверия влагалища (бартолинит) чаще всего бывает двусторонним, при присоединении вторичной инфекции может развиваться абсцесс.

Восходящая гонорея характеризуется вовлечением в процесс внутренних половых органов, нередко развивается в послеродовом и послеабортном периоде.

Для острого эндометрита и сальпингоофорита характерны следующие клинические проявления:
■ боли внизу живота;
■ повышение температуры тела;
■ увеличение матки в размерах, болезненность ее при пальпации;
■ признаки двустороннего сальпингоофорита (сильные боли в паховых областях, при бимануальном гинекологическом исследовании пальпируются расширенные отечные болезненные маточные трубы). Прогрессирование процесса приводит к развитию пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальных образований.

При переходе инфекции с придатков матки на брюшину малого таза развивается пельвиоперитонит:
■ усиливаются боли внизу живота;
■ появляются симптомы раздражения брюшины;
■ при влагалищном исследовании отмечаются:
— резкая болезненность пальпации;
— признаки двустороннего сальпингоофорита;
— инфильтрация параметрия;
— выбухание заднего свода влагалища. Основные осложнения гонореи:
■ воспалительные заболевания органов малого таза;
■ бесплодие;
■ внематочные беременности;
■ перигепатит;
■ диссеминация инфекции (возникает менее чем в 1% случаев), характеризующаяся:
— гнойным артритом;
— септицемией;
— повышением температуры тела;
— высыпаниями на коже.

Особенности течения гонореи во время беременности

У беременных чаще всего диагностируют цервицит и вагинит.

Инфицирование N. gonorrhoeae органов малого таза, особенно в III триместре беременности, встречается редко. Это, вероятнее всего, связано с тем, что слизистая пробка в цервикальном канале и плодный пузырь являются естественными барьерами для распространения инфекции восходящим путем.

В тех случаях, когда развивается гонококковый сальпингит, у беременных отмечаются острые боли внизу живота, повышение температуры тела. При исследовании и по данным УЗИ определяется тубоовариальное образование.

При бессимптомном течении заболевания инфекция органов малого таза может выявляться во время кесарева сечения или в послеродовом периоде.

У беременных наряду с типичными формами гонококковой инфекции часто встречается гонорейный фарингит, что связано с увеличением числа орогенитальных контактов.

Гонорея во время беременности может привести к развитию следующих осложнений:
■ самопроизвольному аборту;
■ невынашиванию беременности;
■ плацентарной недостаточности;
■ антенатальной гибели плода;
■ хориоамниониту;
■ послеродовым инфекциям у матери (эндометрит и/или сальпингит).

Прерывание беременности на фоне гонореи связано с высоким риском развития восходящей инфекции.


При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с недиагностированной или нелеченой гонореей имеется опасность внутриутробного инфицирования плода. Первоначальным проявлением гонококковой инфекции новорожденного обычно является конъюнктивит. Его клинические признаки появляются впервые в возрасте 2—4 дней, у некоторых детей — после выписки из родильного дома.

Степень тяжести конъюнктивита варьирует от легкого покраснения глаз с липкими или серозно-кровянистыми выделениями до тяжелого отека с гнойными выделениями, изъязвлением роговицы, иридоциклитом и высоким риском развития слепоты в будущем.

Наряду с поражением глаз у ребенка могут развиваться симптомы неонатального сепсиса, менингита. У девочек (изолированно или в сочетании с другими проявлениями инфекции) отмечается вульвовагинит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гонореи устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, данных объективного исследования и результатов лабораторной диагностики.

Применяют следующие лабораторные методы исследования (для верификации диагноза достаточно выявление N. gonorrhoeae с помощью одного метода):
■ микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму, из мочеиспускательного канала, цервикального канала, прямой кишки, с задней стенки глотки (выявляются типичные грамотрицательные диплококки);
■ иммунофлуоресцентный метод;
■ иммуноферментный анализ (мазки из мочеиспускательного канала и моча);
■ полимеразная и лигазная цепные реакции (чувствительны для выявления N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis).

Помимо описанных методов, проводят постановку комплекса серологических реакций на сифилис и определение антител к ВИЧ, гепатиту С, HBsAg.

Из обязательных инструментальных методов обследования выполняют УЗИ органов малого таза.

Во время беременности обследование проводят при постановке на учет в женской консультации, при сроке беременности 32 недели и перед родами.

При постановке диагноза гонореи беременным обязательно должна выполняться комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод (УЗИ матки, плаценты, плода; допплерографическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровотока; анализ показателей кардиотокографии и биофизического профиля плода).

В обязательном порядке проводят обследование полового партнера и при необходимости — его лечение. Кроме того, обследованию подлежат и лица, бывшие с женщиной в тесном бытовом контакте.

Дифференциальный диагноз

Гонококковая инфекция не имеет характерных клинических особенностей, поэтому прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ЗППП.

Клинические рекомендации

Лечение беременных осуществляется в условиях стационара сразу после установления диагноза, вне зависимости от срока гестации.

Применяют противомикробные ЛС, не оказывающие отрицательного влияния на плод.

Неосложненная гонорея

ЛС выбора:
Спектиномицин в/м 2 г, однократно или Цефотаксим в/м 1,5 г, однократно или Цефтриаксон в/м 0,25 г, однократно. Альтернативные ЛС:
Эритромицин внутрь 0,5 г 6 р/сут, 2 сут, затем 0,5 г 5 р/сут, 2 сут. Эффективность этих схем составляет не менее 95%.

Как способ первичной профилактики при незащищенном половом акте применяют хлоргексидин:
Хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) не позднее 2 ч после незащищенного полового акта (независимо от фазы менструального цикла).

Осложненная гонорея

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится более длительными курсами:
Цефоперазон в/в или в/м 1 г 2 р/сут, до разрешения клинической симптоматики или
Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, до разрешения клинической симптоматики и в течение последующих 1—2 сут.
При сопутствующей хламидийной инфекции ЛС выбора или альтернативные ЛС применяют в сочетании с макролидами или амоксициллином:
Азитромицин внутрь 1 г, однократно или
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут,
7—10 сут или Амоксициллин/клавуланат 0,375 г
3 р/сут, 7 сут или Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД
3 р/сут, 7—10 сут.

Иммунотерапия

При необходимости проводится следующая терапия:
■ профилактика и лечение осложнений беременности;
■ коррекция нарушений иммунного и интерферонового статуса.

ЛС выбора:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс.

Альтернативные ЛС:
Женьшеня экстракт внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Интерферон альфа-Zb в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или
Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Системные энзимы внутрь 3—5 драже 3 р/сут, 1 мес или
Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается через 7—10 суток после его окончания. Критерии эффективности лечения:
■ отсутствие N. gonorrhoeae при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, цервикального канала, прямой кишки;
■ благоприятные результаты клинического и лабораторного обследования при динамическом наблюдении.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты основных противомикробных ЛС, применяемых для лечения гонореи, включают:
■ индивидуальную непереносимость ЛС;
■ аллергические реакции.

В этих случаях рекомендуется смена ЛС и проведение десенсибилизирующей терапии.

Ошибки и необоснованные назначения

Во время беременности противопоказано применение тетрациклинов, фторхинолонов, аминогликозидов.

Прогноз

При раннем лечении прогноз благоприятный. Однако терапия не всегда бывает эффективной, т.к. в последнее время отмечается рост устойчивости N. gonorrhoeae к основным противомикробным ЛС. В этих случаях, а также при установлении рецидива гонореи необходимо проведение культурального исследования с определением чувствительности возбудителя к противомикробным ЛС.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология