Беременность при инфекционных заболеваниях. Генитальный герпес и беременность

30 Апреля в 8:54 882 0


Генитальный герпес (IT; герпес половых органов) — одна из форм герпетической инфекции, передаваемая половым путем, характеризующаяся появлением высыпаний в области половых органов или протекающая бессимптомно.

Эпидемиология

По официальным данным, распространенность ГГ в России в 2001 г. составила 19%. Частота неонатального инфицирования детей вирусом простого герпеса (ВПГ) варьирует от 0,002 до 0,05%.

Несмотря на относительную редкость неонатального герпеса, тяжесть его проявлений и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуальной разработку рациональных подходов к диагностике, лечению и в особенности профилактике этого крайне тяжелого заболевания.

Классификация

Выделяют следующие клинико-морфологические формы ГГ:
■ первый эпизод первичной инфекции;
■ первый рецидив первичной инфекции;
■ рецидивирующий ГГ;
■ бессимптомный (атипичный) ГГ.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез генитального герпеса подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

Беременность не повышает риск развития осложнений ГГ. Однако при инфицировании ВПГ или реактивации ГГ во время беременности существует риск интра- и неонатального инфицирования плода.

Выделяют следующие пути проникновения ВПГ к эмбриону и плоду:
■ трансплацентарный (при наличии вирусемии);
■ восходящий, или трансцервикальный;
■ нисходящий, или трансовариальный (встречается крайне редко);
■ контактный — заражение плода при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Наиболее высока вероятность внутриутробного и неонатального инфицирования при первом эпизоде первичной инфекции.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления различных клинико-морфологических форм герпетической инфекции подробно описаны в соответствующей подглаве (см. главу «Гинекологические заболевания»).

Во время беременности ГГ в большинстве случаев протекает атипично, что представляет наибольшую эпидемическую опасность, т.к. происходит активное выделение вируса без ярких клинических проявлений болезни, побуждающих пациенток обращаться к врачу.

При внутриутробном инфицировании в I триместре беременности возможно развитие следующих осложнений:
■ самопроизвольных абортов;
■ задержки внутриутробного развития плода и неразвивающейся беременности;
■ пороков развития плода. Инфицирование при сроке беременности более 20 недель может вызывать:
■ хориоамнионит;
■ мало- или многоводие;
■ антенатальную гибель плода;
■ поздние выкидыши и преждевременные роды.

Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции.
В подавляющем большинстве (85%) случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу, при этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.

Неонатальный герпес может проявляться:
■ локализованным поражением кожных покровов и слизистых оболочек с появлением характерной сыпи;
■ локализованным поражением ЦНС с развитием энцефалита;
■ генерализованным поражением печени, легких, ЦНС, кожи.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ГГ устанавливают на основании изучения анамнеза и жалоб пациентки, результатов клинико-лабораторного обследования.

При сборе анамнеза обращают внимание на:
■ условия труда и быта (тяжелый физический труд, переутомление, частые стрессы);
■ состояние здоровья супруга (партнера);
■ наличие частых беспорядочных половых связей;
■ рецидивирующие вагиниты, цервициты, эктопии шейки матки, плохо поддающиеся лечению;
■ наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, дисфункций яичников, первичного или вторичного бесплодия.

Большое значение имеют течение и исход предыдущих беременностей:
■ самопроизвольные выкидыши;
■ неразвивающаяся беременность;
■ пороки развития плода;
■ хроническая плацентарная недостаточность;
■ гипоксия и/или задержка развития плода;
■ преждевременные роды;
■ внутриутробная инфекция;
■ антенатальная гибель плода;
■ заболевания новорожденного (везикулезные высыпания, конъюнктивит, пневмония, синдром дыхательных расстройств, воспалительные изменения в головном мозге, гипотрофия, тимо- и гепатоспленомегалия, сепсис и др.).


Применяемые лабораторные методы диагностики ГГ подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

Дифференциальный диагноз

Проводят на основании анамнеза, жалоб пациентки и результатов клинико-лабораторного обследования. Необходимо исключить сифилис, мягкий шанкр и другие заболевания, приводящие к развитию язв в области половых органов.

Клинические рекомендации

Тактика лечения зависит от срока беременности и клинической формы ГГ.

Прерывание беременности и оперативное родоразрешение

В I триместре беременности при выявлении и подтверждении диагноза первого эпизода первичного ГГ ставят вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

Кесарево сечение для профилактики неонатального герпеса рекомендуют производить только при наличии первого эпизода первичной инфекции в течение последних 3—4 недель беременности или при герпетических высыпаниях на половых органах за 2—5 дней до родоразрешения.

Противовирусная терапия

Безопасность специфической противовирусной терапии беременных не доказана.

При возникновении рецидива ГГ в I триместре беременности проводят следующую противовируснаю терапию: Ацикловир, 5% крем, нанести на пораженную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут или Трийодрезорцин, 0,25—1% мазь, нанести на пораженную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут. 

При возникновении первого эпизода и рецидива ГГ во II и III триместрах беременности противовирусную терапию проводят по следующей схеме:
Ацикловир внутрь 200 мг 4 р/сут, 5 сут при ГГ на сроке беременности до 36 нед или до родов при ГГ на сроке беременности более 36 нед
или Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут, 5 сут при ГГ на сроке беременности менее 36 нед или до родов при ГГ на сроке беременности более 36 нед. 

Противовирусные ЛС проходят через плаценту, поэтому их следует применять с осторожностью.

Прием противовирусных средств сочетают с местной терапией:
Ацикловир, 5% крем, нанести на пораженную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут или Трийодрезорцин 0,25—1% мазь, нанести на пораженную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут.

Иммунотерапия

При ГГ у беременных рекомендуют также применение иммуномодуляторов и системных энзимов:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25—0,5 г/кг через сутки 3 введения или
Интерферон альфа-Zb в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10 сут
+
Системные энзимы 3 табл. 3 р/сут, 1—1,5 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ исчезновение клинических проявлений заболевания;
■ предотвращение инфицирования ребенка.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее часто при применении противовирусных ЛС встречаются аллергические реакции, тошнота, рвота.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие назначения:
■ длительный (более 2 недель) прием противовирусных ЛС до 36 недель беременности;
■ профилактическое лечение ГГ при беременности без клинического или лабораторного подтверждения диагноза.

Прогноз

При генерализованной форме первичного ГГ у беременных прогноз неблагоприятный как для матери, так и плода.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология