Беременность при инфекционных заболеваниях. Бактериальный вагиноз и беременность

30 Апреля в 8:47 984 0


Бактериальный вагиноз (БВ) — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением содержания или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом влагалища.

Эпидемиология

Частота выявления БВ у беременных групп высокого риска достигает 35—37%. К группе риска развития БВ относятся:
■ беременные с сопутствующими воспалительными заболеваниями половых органов в момент осмотра и в анамнезе;
■ пациентки с нарушением микроценоза кишечника;
■ женщины, длительно использовавшие перед наступлением беременности внутриматочные контрацептивы;
■ беременные после проведения антибактериальной терапии;
■ пациентки с высоким инфекционным индексом (отношение суммы случаев острых респираторных заболеваний к возрасту) и нарушенным местным иммунитетом.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез бактериального вагиноза подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

Осложнения беременности на фоне БВ связаны с воспалительными заболеваниями малого таза, которые часто развиваются на фоне высокой концентрации в нижних отделах полового тракта условно-патогенных микроорганизмов.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления этого заболевания подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

БВ оказывает существенное влияние на течение беременности.

Возможно развитие следующих осложнений у матери и плода:
■ хориоамнионит;
■ синдром инфицированности околоплодных вод;
■ задержка внутриутробного развития и внутриутробное инфицирование плода;
■ самопроизвольное прерывание беременности и преждевременные роды;
■ преждевременный разрыв плодного пузыря;
■ гнойно-септические осложнения у матери в послеродовом периоде;
■ гнойно-септические осложнения у ребенка в неонатальном периоде.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз БВ основывается на данных клинических и лабораторных исследований (см. главу «Гинекологические заболевания»).

Микроскопическое исследование мазка из влагалища, окрашенного по Граму, — наиболее информативный метод диагностики, который позволяет:
■ определить состояние эпителия влагалища и наличие «ключевых» клеток;
■ выявить резкое снижение содержания Lactobacillus spp. или полное их отсутствие;
■ оценить общую микробную обсемененность;
■ определить состав микрофлоры;
■ доказать отсутствие лейкоцитарной инфильтрации.

Необходима комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод:
■ УЗИ матки, плаценты, плода;
■ оценка маточно- и фетоплацентарного кровотока с помощью допплеровского исследования;
■ анализ показателей кардиотокограммы и биофизического профиля плода.

Дифференциальный диагноз

БВ следует дифференцировать от следующих заболеваний:
■ кандидозного вульвовагинита;
■ урогенитального трихомониаза;
■ микоплазмоза

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения БВ:
■ элиминация облигатно-анаэробных микроорганизмов;
■ восстановление нормальной флоры влагалища;
■ предупреждение развития суперинфекции (грибы, энтеробактерии и др.).

Комплексное лечение БВ включает также:
■ профилактику и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития плода и др.);
■ коррекцию нарушений иммунного статуса.

Противомикробная терапия

На первом этапе лечения применяют ЛС, активные против анаэробных микроорганизмов. Лечение проводят с учетом срока беременности (см. «Ошибки и необоснованные назначения»). 

ЛС выбора:
Метронидазол внутрь 0,5 г 2 р/сут или 0,25 г 3 р/сут, 7 сут или во влагалище 5 г 0,75% гель 1—2 р/сут, 5—7 сут. Альтернативные ЛС:
Метронидазол внутрь 2 г, однократно или Нистатин/нифурател во влагалище 1 свеча на ночь, 8 сут или Орнидазол внутрь 0,5 г 2 р/cут, 5 сут или 1,5 г, однократно перед сном или Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут. 


ЛС для местного применения имеют преимущества из-за прямого действия на возбудителей, что позволяет назначать их в более низких дозах и снизить частоту побочных реакций.

В случае подозрения на смешанную инфекцию до идентификации возбудителя целесообразно местно применять антисептические средства:
Хлоргексидин во влагалище 0,016 г (1 свеча) 2 р/сут, 7—10 сут. Одновременно с противомикробными ЛС, активными против анаэробных микроорганизмов, для профилактики кандидоза назначают противогрибковые ЛС для местного применения:
Клотримазол во влагалище 100 мг
(1 вагинальная табл.) на ночь, 6 сут или
Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча) на ночь, 3—5 дней или
Натамицин во влагалище 100 мг (1 свеча) на ночь, 6 сут или
Эконазол во влагалище 1 свеча на ночь, 3 сут.

При проведении терапии комбинированными ЛС дополнительно противогрибковые ЛС не назначают.

Восстановление микрофлоры влагалища

Второй этап лечения — восстановление нормального микроценоза влагалища:
Бифидобактерии бифидум во влагалище  1 свеча на ночь, 7—10 сут или Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 7—10 сут. 

Эти ЛС назначают лишь в отсутствие дрожжеподобных грибов в отделяемом из влагалища.

Иммунотерапия

При необходимости проводится коррекция нарушений иммунного статуса. 

ЛС выбора:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс. 

Альтернативные ЛС:
Женьшеня экстракт внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Интерферон альфа-Zb в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или
Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или
Системные энзимы внутрь 3—5 драже 3 р/сут, 1 мес или
Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения БВ:
■ исчезновение клинических проявлений;
■ нормализация лабораторных показателей;
■ благоприятный исход беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

К побочным эффектам проводимой фармакотерапии можно отнести:
■ индивидуальную непереносимость ЛС или развитие побочных реакций;
■ большое число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения;
■ развитие урогенитального кандидоза.

Ошибки и необоснованные назначения

В связи с возможным отрицательным воздействием на эмбрион как системную, так и местную терапию антианаэробными ЛС, относящимися к группе нитроимидазолов, можно проводить только во II-III триместрах беременности.

Применение в I триместре беременности защищенных ингибиторами в-лактамаз пенициллинов нецелесообразно в виду их низкой эффективности.

Прогноз

Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод при БВ возрастает в 2,6—3,8 раза, риск развития послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц — в 3,5—5,8 раза.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология