Установка вертлужного компонента эндопротеза

14 Марта в 21:37 3803 0


Оптимальное положение вертлужного компонента любого типа протеза составляет 45° отведения и 10 -15° сгибания кпереди (антеверсия). Однако следует оговориться, что при заднем доступе имеется опасность вывиха бедра, поэтому угол антеверсии составляет 20 - 25°. При первичном протезировании хирург должен стремиться установить чашку в анатомически правильное положение, когда ее нижний край находится на линии, соединяющей «фигуры слезы», и только в вынужденныхситуациях можно сместить вертлужный компонент в краниальном направлении.

Для правильной ориентации чашки протеза большое значение имеет укладка больного на операционном столе, особенно в положении на боку. Таз пациента должен располагаться строго перпендикулярно полу, а между ног должна быть помещена подушка, которая компенсирует приведение оперируемой ноги. В противном случае возможна ошибка в ориентации чашки, т.к. при наличии стойкой контрактуры оперируемого сустава или анкилоза таз разворачивается в сторону здоровой конечности. Если хирург будет задавать угол наклона чашки, ориентируясь на уровень операционного стола, то неизбежно допустит ошибку, т.к. после устранения контрактуры сустава и придания тазу правильного положения чашка займет более вертикальную установку, что может явиться причиной вывихов сустава.

ets69.jpg

Положение больного на операционном столе: таз должен располагаться в нейтральном положении (по отношению к фронтальной плоскости) и перпендикулярно уровню пола. При установке вертлужного компонента ориентирами служат ось тела (при гиперлордозе поясничного отдела позвоночника вносится поправка: чашка устанавливается в положении меньшей антеверсии) и горизонтальная плоскость.


При установке бесцементной чашки для достижения «press-fit» эффекта размер имплантата должен превышать внутренний размер вертлужной впадины после ее обработки фрезами. Эта разница колеблется от 1 до 4 мм и зависит от плотности костной ткани, чаще всего составляя 2 мм. На практике это означает следующее: если последняя фреза имела размер 54 мм, то должна быть имплантирована чашка с наружным диаметром 56 мм. Однако надо иметь в виду, что некоторые вертлужные компоненты имеют конструктивные особенности, позволяющие устанавливать их размер-в-размер, например, наличие дополнительных ребер Malory-Head (Biomet) или несколько эллипсовидная форма ТМТ (Zimmer) и т.д. В этом случае устанавливают имплантат, соответствующий размеру последней фрезы. Чашку забивают ударами молотка по направителю, постоянно контролируя погружение имплантата и его положение.

При правильном подборе размера имплантата его внедрение в вертлужную впадину происходит постепенно, с каждым ударом молотка, и при этом чувствуется умеренное сопротивление костной ткани. О том, что протез плотно внедрился в костную ткань вертлужной впадины и достиг ее дна, можно судить по изменению звука во время импакции и погружению вертлужного компонента соответственно глубине погружения фрезы. Кроме того, через отверстия для установки винтов или при наличии апикального отверстия можно проконтролировать расстояние между имплантатом и стенкой впадины.

ets70.jpg

Оценка правильности глубины «посадки» вертлужного компонента: определяется наличие диастаза между чашкой эндопротеза и дном вертлужной впадины; положение верхнего края чашки относительно кольца вертлужной впадины должно соответствовать положению последней фрезы (указано стрелкой).


Плотность посадки протеза определяют путем его легкого покачивания за направитель. Следует иметь в виду, что чем больше размер вертлужного компонента, тем больше площадь контакта с костным ложем, и тем меньше будет нагрузка на единицу площади губчатой костной ткани. Как правило, устанавливают нейтральный полиэтиленовый вкладыш, однако при вертикальном положении чашки или в случае другого вынужденного изменения ее положения для компенсации стабильности протеза имплантируют вкладыш с наклоном 10°. Для оценки стабильности протеза целесообразно использовать пробные вкладыши, которые помогают определить необходимость и оптимальное положение антилюксационного козырька.

При удлиненной шейке бедренной кости для компенсации «offset» применяют вкладыш со смещенным на 7 мм кнаружи центром ротации. Для надежной фиксации вкладыша в металлической оболочке предусмотрены различные механизмы запирающих колец. Степень фиксации можно проверить путем потягивания однозубым крючком или хирургическим зажимом за край вкладыша. Установка вертлужного компонента Trilogy (Zimmer), выполненного в виде полусферы из титана с тонким проволочным покрытием, не имеет принципиальных отличий от других имплантатов подобного типа. Однако в конструкции чашки предусмотрены антиротационные выступы для блокировки вкладыша, а фиксирующее кольцо имеет наружный механизм в виде двух усиков, которые при необходимости можно разжать и удалить (поменять) полиэтиленовый вкладыш. По мере введения вкладыша усики постепенно расходятся и возвращаются в исходное положение после того, как полиэтиленовая чашка займет свое правильное положение.

ets71.jpg

Ориентировка полиэтиленового вкладыша по направляющим штырькам и контроль его фиксации в металлической чашке. Свободное перемещение металлических усиков свидетельствует о правильной и прочной посадке вкладыша.


При установке чашки бесцементной фиксации могут встретиться следующие особенности. Так, быстрое продвижение чашки при импакции, легкий люфт при движениях ручкой направителя являются показанием к замене чашки на вертлужный компонент большего размера (как минимум на 2 мм больше предыдущего). В тех случаях, если сохраняются сомнения в прочности ее первичной фиксации, целесообразно укрепить чашку одним или двумя винтами диаметром 6,5 мм. При введении винтов нужно строго соблюдать технологию остеосинтеза: пользоваться направителем, метчиком и измерителем. Если же происходит нарушение центрации винта, то по мере его закручивания головка начинает давить на край отверстия и может привести к нарушению первичной фиксации и ротационному смещению чашки. В другом случае, если головка (из-за перекоса винта) полностью не погружается в отверстие, она будет препятствовать установке полиэтиленового вкладыша. Винты должны вводиться в подвздошную кость, самое безопасное направление располагается в задневерхнем секторе. Введение винтов в передневерхний сектор может привести к повреждению наружной подвздошной вены, запирательного нерва и запирательных артерии и вены.

Следующая особенность может быть связана с остановкой в продвижении чашки. Как правило, это возникает вследствие склероза костной ткани, и при чрезмерных усилиях может привести к перелому вертлужной впадины. Необходимо повторно обработать края вертлужной впадины последней фрезой. Если это не помогает, то вход впадины аккуратно обрабатывают вручную фрезой такого же размера, как и размер чашки. При забивании протеза нужно делать остановки, чтобы костная ткань адаптировалась к возникающим в ней напряжениям.

ets73.jpg

Места безопасного расположения винтов, фиксирующих вертлужный компонент (задневерхний и задненижний квадранты); техника формирования каналов для винтов при помощи направителя и сверла с гибким приводом.


Достаточно редко возникает диастаз между дном вертлужной впадины и вертлужным компонентом вследствие нарушения сферичности вертлужной впадины.

Причиной дисконгруэнтности может быть протрузия вертлужной впадины (при ревматоидном артрите или переломах дна вертлужной впадины). Другая причина лежит в технических погрешностях обработки впадины. Так, при слишком глубоком внедрении фрезы малого размера (эта фреза применяется для централизации впадины и удаления оссификата) создается предпосылка для нарушения сферичности за счет того, что последующие фрезы не могут повторить ход предыдущей из-за опасности разрушения передней или задней стенок. В этом случае необходимо выполнить костную пластику дна вертлужной впадины аутокостной стружкой и укрепить вертлужный компонент винтом.

ets72(1).jpg

На послеоперационных рентгенограммах выявляется диастаз между дном вертлужной впадины и эндопротезом.


Следующей особенностью может быть глубокое расположение вертлужного компонента из-за истончения дна вертлужной впадины вследствие избыточного удаления костной ткани фрезами.

В этой ситуации вертлужный компонент занимает медиальное положение, и имеется опасность дальнейшего смещения чашки в сторону малого таза. Поэтому необходимо выполнить аутокостную пластику дна вертлужной впадины и после этого установить чашку протеза. Если этого недостаточно, то целесообразно рассмотреть вопрос о замене чашки на опорное кольцо Mulier. Следует оговориться, что в виде исключения при диспластическом коксартрозе допускается создание дефекта дна вертлужной впадины, не превышающего 1,5 - 2 см в диаметре. Однако это вынужденная мера, так как при этом не происходит медиализации сустава из-за уплощения вертлужной впадины.

При установке цементной чашки необходимо учитывать, что разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна быть 4 - 6 мм для обеспечения достаточной толщины цементной мантии. Во многих моделях цементных чашек предусмотрены прессуризационный валик и ножки-спейсоры, обеспечивающие однородную цементную мантию, достаточную по толщине.

ets74.jpg

Рентгенограммы больного К., 64 лет. Диагноз — правосторонний коксартроз: а — до операции; б — после операции — избыточное рассверливание дна вертлужной впадины, образовавшийся дефект заполнен губчатой аутокостыо; в — через 4 месяца после операции: уплотнение костной ткани в области дна вертлужной впадины.


При цементировании вертлужной впадины первым этапом тщательно заполняют каналы и лишь потом - всю остальную полость. После заполнения цементом вертлужной впадины осуществляют давление на цементную массу силиконовым плунжером или даже обычной хирургической перчаткой с несколькими салфетками. Данная манипуляция способствует внедрению цемента в губчатую кость и сформированные костные каналы. Чашку устанавливают при помощи специального направителя, который позволяет задать ей правильную пространственную ориентацию. В цементных чашках ZCA (Zimmer) предусмотрена специальная съемная пластинка, обеспечивающая эффект дополнительного давления на костный цемент (прессуризация). Суть манипуляции заключается в следующем. Полиэтиленовую чашку устанавливают на стерженьки направителя. Между ним и протезом помещают съемную полиэтиленовую прокладку, которая меняет свой диаметр с поворотом ключа и может на 3 - 4 мм выступать за край чашки. Этот свободный край пластинки ложится на края вертлужной впадины и препятствует свободному выдавливанию костного цемента, обеспечивая, таким образом, хорошее проникновение цемента в костную ткань вертлужной впадины. Через 1,5-2 минуты направитель, пластинку и излишки цемента удаляют, вертлужный компонент удерживают в заданном направлении при помощи толкателя. После затвердевания цемента необходимо проверить прочность фиксации чашки. Для этого производят надавливание на каждый квадрант имплантата. Если между костью и цементом появляется кровь, это свидетельствует об отсутствии плотной фиксации. В данной ситуации чашку удаляют, и процедуру установки ее повторяют.

При значительном недопокрытии чашки эндопротеза возникает необходимость костнопластического восполнения дефекта вертлужной впадины. Как правило, страдает ее передневерхний отдел «от 11 до 13 часов». Предпочтение отдают аутокости (резецированная головка бедренной кости), однако при ее отсутствии можно использовать костный аллотрансплантат. Техника операции заключается в следующем. После подготовки вертлужной впадины обнажают надвертлужную область, острые края впадины сглаживают (скусывают кусачками Л юэра). В головке бедренной кости по ее внутренней части формируют паз прямоугольной формы, соответствующий изгибу «крыши» вертлужной впадины и моделируют по месту таким образом, чтобы создать максимальную конгруэнтность между вертлужной впадиной и трансплантатом. Трансплантат по своему размеру должен соответствовать дефекту костной ткани, поэтому избытки костной ткани резецируют. Это связано с тем, что время перестройки трансплантата прямо зависит от его размеров. Головку бедренной кости фиксируют 2 спонгиозными винтами, которые проводят параллельно нагрузочным линиям. После достижения прочной фиксации трансплантата, вертлужную впадину вновь обрабатывают фрезами до достижения покрытия фрезы и ее плотной посадки в костной ткани. Имплантацию вертлужного компонента осуществляют обычным путем: при сохранении 60 - 70% собственной костной ткани вертлужной впадины устанавливают чашку бесцементной фиксации, при больших размерах впадины показано применение чашки цементной фиксации. Необходимо еще раз подчеркнуть, что головка бедренной кости и фиксирующие ее винты должны располагаться параллельно силовым линиям.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия