Ревизионная артропластика вертлужной впадины

14 Марта в 20:49 5556 0


Эндопротезирование при тяжёлых травмах и заболеваниях тазобедренного сустава в настоящее время является методом выбора, позволяющим в краткие сроки купировать болевой синдром, восстановить функцию сустава, тем самым улучшить качество жизни пациентов. Однако рано или поздно встаёт вопрос о развивающейся нестабильности компонентов эндопротеза.

P.M. Pellicci с соавторами подсчитали, что в первый год с момента имплантации требуют замены 0,7% эндопротезов, затем в течение каждого последующего года, вплоть до 10 лет количество ревизий возрастает на 2,2% ежегодно. В настоящее время соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования в крупнейших центрах мира составляет 4:1 и даже 3:1, а в ближайшем будущем на каждые две первичные операции, возможно, будет приходиться одна замена эндопротеза или его компонента.

Основными показаниями к хирургической ревизии служат асептическое расшатывание эндопротеза или его компонентов, глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, усталостные переломы конструкций, переломы бедра или костей таза. Наиболее частая причина ревизионной артропластики - асептическое расшатывание, при этом вертлужный компонентпроявляет признаки нестабильности в три раза чаще, чем бедренный.

Ревизионная артропластика тазобедренного сустава, безусловно, является сложным оперативным вмешательством, имеющим особую философию, специальные технологии выполнения операции в условиях дефицита костной ткани, иные конструкции имплантатов и инструментарий. При всех неожиданностях, которые ждут хирурга во время ревизионного эндопротезирования, следует иметь четкий план оперативного вмешательства, не допускающий методических блужданий, но и не исключающий творческого подхода. Поэтому важным аспектом ревизионной артропластики является выбор классификации дефектов вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, которая бы наиболее полно отражала дефицит костной ткани на основе простых рентгенологических критериев.

Адекватная предоперационная оценка дефектов костной ткани, в свою очередь, предполагает наличие программы их хирургической реконструкции, соответствующей типу дефекта. Мы в своей практической деятельности пользуемся классификациями, предложенными W.G. Paprosky (для дефектов вертлужной впадины) и Т.Н. Mallory (для дефектов бедренной кости).

Для успешного проведения ревизии с заменой вертлужного компонента необходимо тщательно проследить историю развития заболевания, включая протокол первичной артропластики, рентгенограммы тазобедренного сустава в динамике, изменение жалоб пациента с момента имплантации эндопротеза.

Как правило, нестабильность вертлужного компонента эндопротеза сопровождается появлением боли в паховой области, усиливающейся при физической нагрузке. Наличие аналогичной боли при пассивной ротации и сгибании в тазобедренном суставе однозначно указывает на ее суставную природу и позволяет дифференцировать с болью, обусловленной патологией поясничного отдела позвоночника.

Выполнение рентгенограмм в динамике дает возможность оценить нарастание остеолиза вокруг вертлужного компонента. Как уже говорилось, наличие узкой полоски просветления (до 2 мм) вокруг чашки без увеличения ее ширины и протяженности при отсутствии клинических проявлений не является основанием для ревизионной артропластики. Диагноз нестабильности вертлужного компонента эндопротеза устанавливают на основании клинических проявлений (нарастающая боль в паховой области при ходьбе и движениях в суставе), рентгенологической картины остеолиза вокруг имплантата (ширина просветления более 2 мм свидетельствует о нарушении фиксации протеза). Наибольшее значение имеют I и II зоны (по классификации Charnley-DeLee). Миграция чашки является абсолютным подтверждением ее нестабильности.

Существуют три основные методики ревизионной артропластики, обусловленной асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава: использование чашек цементной фиксации, бесцементной и установка антипротрузионных конструкций.

Следует оговориться, что результаты операций с применением вертлужных компонентов цементной фиксации и использование костного цемента в качестве пластического материала, несмотря на использование современной цементной техники, оказываются неудовлетворительными.

При проведении ревизионной артропластики по замене вертлужного компонента оперирующий хирург, как правило, стремится восстановить центр ротации сустава, что в большинстве случаев возможно после воссоздания костной основы области вертлужной впадины. Однако необходимо отметить существование альтернативных методик: установку компонента бесцементной фиксации малых размеров с высоким центром ротации либо больших размеров (так называемые «Jumbo сир») в истинную вертлужную впадину. Установка вертлужного компонента выше истинного центра ротации сустава пока не нашла широкого применения при проведении ревизий с заменой вертлужного компонента, однако зарубежные коллеги отмечают хороший результат использования данной методики при долгосрочных наблюдениях. W.H. Harris отмечает отличный результат применения данной методики у пациентов со значительными дефектами вертлужной впадины при среднем сроке наблюдения 16 лет и 8 месяцев.

Применение имплантатов «press-fit» фиксации больших размеров (диметром более 68 мм) также дает хороший результат. Эти компоненты рассматриваются как альтернатива опорным кольцам. Эффективность данной методики высока, хорошие результаты получены в 94-98% случаев при сроках наблюдения свыше 10 лет.

Бесспорным преимуществом применения двух последних методик является отсутствие необходимости использования дополнительного пластического материала (массивных костных аплотрансплантатов) при значительном дефиците костной ткани области вертлужной впадины, однако проведение таких вариантов хирургической ревизии требует виртуозности выполнения и исключительного мастерства, иначе исход может быть непредсказуем.

Решение о том, какой тип реконструкции лучше использовать в каждом конкретном случае нестабильности вертлужного компонента, должно основываться на тщательном предоперационном планировании, включающем оценку состояния костной ткани области вертлужной впадины и целостности ацетабулярного кольца для определения возможности установки имплантата бесцементной фиксации.

Отдельным вопросом является применение костных трансплантатов в качестве пластического материала для восполнения дефицита костной массы. На современном этапе развития костная пластика играет важную роль при проведении операций ревизионной артропластики, в особенности при значительном дефиците костной ткани.

В первую очередь, необходимо определить функцию трансплантата (биологическая, механическая или комбинированная), после чего выбрать его тип (аутологичная костная стружка, фрагменты донорской вертлужной впадины, головки или мыщелков бедренной кости, спонгиозные блоки из метаэпифиза большеберцовой кости).

В нашей практике мы используем аутологичную костную стружку, полученную непосредственно во время операции при обработке вертлужной впадины фрезами (к сожалению, ее объем весьма ограничен), замороженные донорские головки бедренных костей и фиксированные спонгиозные блоки из метаэпифизов большеберцовых костей.

Выбор способа хирургического лечения значительно облегчается, если известны величина дефекта вертлужной впадины и его локализация, для этого были предложены различные классификации. Наибольшую известность получили классификации Paprosky, Aitonio, MOS, Gross.

Классификация, разработанная W.G. Paprosky с соавторами, отличается простотой воспроизведения и практической направленностью. Система точной оценки дефицита костной массы вертлужной впадины базируется на изучении рентгенограмм в переднезадней проекции. В основе рентгенологической оценки лежат четыре специфических критерия: степень лизиса костной ткани в области «фигуры слезы», нижнего края седалищной кости, количественная оценка миграции вертлужного компонента в краниальном направлении, оценка медиальной миграции чашки за линию Келера. Используя эти критерии, хирург до операции может оценить состояние кольца вертлужной впадины, внутренней стенки, передней и задней колонн вертлужной впадины. «Фигура слезы» соответствует вырезке вертлужной впадины, медиальная стенка определяет глубину впадины. Полный лизис «фигуры слезы» означает не только повреждение внутренней стенки, но и потерю большей части костного вещества нижней и внутренней частей передней и задней колонн вертлужной впадины. Независимо от того, наступила деструкция костной ткани вследствие механического повреждения или в результате воспалительной реакции как ответ на продукты стирания полиэтилена, повреждение внутренней стенки происходит вместе с деструкцией нижних отделов передней и задней колонн в связи с тем, что они связаны в единую анатомическую структуру.

Полное отсутствие «фигуры слезы» означает потерю костного вещества в объеме 10 - 15% от объема кости вертлужной впадины, необходимой для фиксации вертлужного компонента. Рентгенологические признаки лизиса седалищной кости означают существенную потерю костного вещества нижней стенки задней колонны и задней стенки вертлужной впадины. Лизис указанных структур означает потерю 20 - 25% от всего костного вещества вертлужной впадины. При оценке миграции вертлужного компонента необходимо знать ее величину и направление. Величину смещения центра тазобедренного сустава устанавливают по сравнению с первичными рентгенограммами. Для этого проводят горизонтальную линию, соединяющую верхушки запирательных отверстий и измеряют расстояние между этой линией и центром сустава. Центр сустава может смещаться в верхнелатеральном, верхнемедиальном и медиальном направлениях. Миграция в краниальном направлении вследствие косого наклона подвздошной кости может происходить либо вверх и вовнутрь, либо вверх и кнаружи.

Смещение имплантата вверх сопровождается разрушением крыши вертлужной впадины и повреждением обеих колонн. Степень смещения чашки вверх прямо пропорционально степени разрушения колонн и потере костного вещества, создающего противоупор для вертлужного компонента. Миграция чашки на 3 см вверх от линии запирательного отверстия (или на 2 см от нормального центра ротации тазобедренного сустава) означает существенную потерю костной ткани, оцениваемую в 25 - 50% от всего костного запаса вертлужной впадины. Хотя миграция чашки вверх сопровождается повреждением обеих колонн, при смещении в верхнелатеральном направлении в большей степени страдает задняя колонна, а при верхнемедиальном - передняя. Верхнелатеральная дислокация является более неблагоприятной, т.к. сопровождается значительным разрушением задней колонны и имееттенденцию к быстрому прогрессированию. Кроме того, важным фактором, влияющим на прогрессирование остеолиза, является величина нагрузки на сустав. Она снижается при расположении центра ротации более медиально, книзу и кпереди. И наоборот, нагрузка больше при смещении центра вверх, латерально и кзади. Это объясняет быстрое прогрессирование дислокации при верхнелатеральной миграции чашки. Однако верхнемедиальные дефекты более обширны и представляют большие сложности для оперативного лечения. Медиальная миграция чашки (или протрузионный дефект вертлужной впадины) сопровождается повреждением внутренней стенки, нижнего и внутреннего отделов обеих колонн и проявляется дислокацией имплантата за линию Келера.

Описанные выше четыре рентгенологических критерия были использованы для создания классификации дефектов вертлужной впадины и положены в основу обоснования выбора имплантатов бесцементной фиксации и реконструкции костной основы вертлужной впадины.

По классификации W.G. Paprosky, выделяют три типа дефектов вертлужной впадины.

Тип 1 почти аналогичен тому, который создается хирургом во время первичной артропластики. Кольцо вертлужной впадины остается интактным, определяется минимальный лизис костной ткани вокруг чашки. Большие структурные дефекты костной ткани отсутствуют, возможно появление небольших отверстий после удаления остатков костного цемента. Нет признаков остеолиза в области «фигуры слезы» и седалищной кости, миграция вертлужного компонента отсутствует (имплантат не заходит за линию Келера и не смещен вверх). Таким образом, при этом типе дефекта сохраняются крыша вертлужной впадины, ее внутренняя стенка и обе колонны. Более 90% губчатой костной ткани вертлужной впадины сохранены и могут контактировать с пористой поверхностью вертлужного компонента. Реконструкция заключается в минимальной пластике аутологичной костной стружкой небольших дефектов костной ткани. Применение вертлужных компонентов бесцементной фиксации различных дизайнов показывает хороший и отличный результаты у 94 - 98% больных при сроках послеоперационного наблюдения более 10 лет.

ets179.jpg

Тип 1 дефекта вертлужной впадины: а — схематическое изображение; б — рентгенограмма левого тазобедренного сустава больной Ф., 49 лет, через 4 года после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава; в — после ревизионного эндопротезирования: вертлужная впадина обработана обычным путем, установлены чашка бесцементной фиксации Trilogy (Zimmer) и полнопокрытая ревизионная ножка AML (DePuy).



Тип 2
 - это наиболее часто встречающийся тип дефекта вертлужной впадины, при котором зона остеолиза увеличивается, кольцо вертлужной впадины вытягивается вверх, но передняя и задняя колонны остаются интактными.

Тип 2А отличается от типа 1 большим остеолизом, начальными признаками миграции вертлужного компонента вверх, но не более 3 см выше линии, проведенной через вершину запирательного отверстия, или 2 см выше нормального центра ротации тазобедренного сустава. Остеолиз «фигуры слезы» имеет небольшой объем и затрагивает только ее наружный край. Лизис седалищной кости не распространяется выше 7 мм от верхнего края запирательного отверстия. Внутренняя миграция чашки минимальна, линия Келера остается интактной. Реконструкцию при этом типе дефекта вертлужной впадины выполняют по тем же правилам, что и при предыдущем: используют чашку с пористым покрытием, заполняя мелкие дефекты вертлужной впадины костной стружкой. Примерно от 85 до 90% имплантата будет контактировать с костной тканью, а 10 - 15% поверхности чашки может остаться недопокрытой в верхней части.

ets180.jpg

Тип 2А дефекта вертлужной впадины: а — схематическое изображение; б — рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного Д., 59 лет, через 3 года после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава; в — после ревизионного эндопротезирования: вертлужная впадина обработана обычным путем, установлены чашка бесцементной фиксации Duraloc (DePuy) и полнопокрытая ревизионная ножка AML Solution с калькаром (DePuy).



Дефект типа 2В отличается от предыдущего большей вытянутостью кольца вертлужной впадины вверх (на месте полусферы образуется эллипс). Смещение чашки вверх достигает 3 см и приводит к частичному разрушению крыши вертлужной впадины. Степень остеолиза «фигуры слезы» и седалищной кости остается минимальной. Чашка смещается не только вверх, но и медиально, однако линия Келера остается интактной, имплантат находится вне малого таза. Передняя и задняя колонны не повреждены. При этом типе дефекта может быть использован вертлужный компонент с пористым покрытием. Контакт имплантата с костной тканью вертлужной впадины будет более 60%, примерно, от 20 до 30% чашки может остаться недопокрытой в верхнем отделе.

ets181.jpg

Тип 2В дефекта вертлужной впадины: а — схематическое изображение; б, в — рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Ж., 52 лет, через 10 лет после первичного эндопротезирования, чашка установлена со смещением в краниальном направлении; г — установлен вертлужный компонент Trilogy (Zimmer) с одновременным костно-пластическим замещением дефекта крыши вертлужной впадины (ножка VerSys Bd, Zimmer).



Дефект вертлужной впадины типа 2С образуется в процессе дальнейшего прогрессирования дефекта 2 типа. Вертлужный компонент мигрирует медиально и немного вверх, подобно тому, что наблюдается при типе 2А, несколько не переходя порог 3 см выше линии запирательного отверстия. Медиальное смещение выражено в большей степени - распространяется за линию Келера, образуя дефект внутренней стенки вертлужной впадины. В связи с медиальным распространением остеолиза степень разрушения «фигуры слезы» достигает средней или тяжелой степени, в большинстве случаев с полным ее рассасыванием. Остеолиз седалищной кости остается минимальным, что указывает на сохранение задней колонны вертлужной впадины. Реконструкция вертлужной впадины предполагает заполнение центрального дефекта костной стружкой, и только в случае больших размеров применяют костную пластику из головки бедренной кости: аллотранспяантат подготавливается в виде тонкой полусферы и укладывается на дно. Другим вариантом заполнения протрузионного дефекта является имплантация спонгиозного блока из метаэпифиза донорской большеберцовой кости.



Ацетабулярное кольцо сохраняет свою опорную функцию, поэтому может быть использована чашка бесцементной фиксации с пористым покрытием. Ее контакт с костной тканью вертлужной впадины составляет более 60%. По данным J.T. Dearbon и W.H. Harris, даже при больших дефектах вертлужной впадины применение чашек бесцементной фиксации обеспечивает очень прочную механическую стабильность имплантата.

  ets182.jpgets183.jpg

Тип 2С дефекта вертлужной впадины: а — схематическое изображение; б — рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной П., 53 лет, с нестабильностью вертлужного компонента и дефектом дна вертлужной впадины через 6 лет после первичной артропластики; в — после ревизионной артропластики: дно впадины заполнено массивным аллотрансплантатом, установлены вертлужный компонент бесцементной фиксации Duraloc (DePuy) больших размеров (68 мм) с дополнительной фиксацией 2 винтами и полнопокрытая ревизионная ножка AML Solution с калькаром (DePuy); г — через 2 года после операции.



Перспективным направлением при наличии больших дефектов вертлужной впадины является использование чашек с повышенной пористостью, в частности танталовых ацетабулярных компонентов (трабекулярный метал), в том числе в комбинации с дополнительными блоками. Первый опыт их использования продемонстрировал надежную первичную фиксацию и быструю остеоинтеграцию.

ets184.jpg

Больная Д., 64 лет. Диагноз: нестабильность обоих компонентов эндопротеза Сиваша и дефект задне-верхнего края вертлужной впадины с миграцией конструкции в верхнезаднем направлении: а — рентгенограмма до операции; б — после ревизионной артропластики с установкой танталовой чашки ТМТ ( Zimmer) и замещением дефекта танталовым аугментом и костной пластикой; в, г — этапы операции.


 

Дефект вертлужной впадины 3 типа отличается от предыдущего значительным прогрессированием остеолиза и массивным разрушением костного вещества. Крыша вертлужной впадины становится неопорной, и поскольку остеолиз распространяется на переднюю и заднюю колонны, они также теряют свою способность удерживать имплантат. При этом типе дефекта происходит тяжелое разрушение вертлужной впадины, поэтому при оперативном вмешательстве предполагается использование массивных аллотрансплантатов для восполнения потери костной ткани.

Тип ЗА отличается преимущественным разрушением крыши вертлужной впадины со смещением вертлужного компонента на 3 см выше линии запирательного отверстия или на 2 см выше уровня нормального центра ротации тазобедренного сустава. Лизис «фигуры слезы» имеет среднюю степень с поражением всего наружного края. Степень разрушения седалищной кости остается на уровне легкой - средней с остеолизом на протяжении менее 15 мм от верхнего края запирательного отверстия. Вертлужный компонент мигрирует больше вверх, чем медиально. Поэтому линия Келера остается либо интактной, либо имплантат слегка заходит за ее край. При этом типе дефекта крыша вертлужной впадины теряет опору, но передняя и задняя колонны способны фиксировать чашку с пористым покрытием. Нижняя часть вертлужной впадины сохранена, возможна остеоинтеграция с пористой поверхностью чашки. Площадь контакта имплантата с костной тканью составляет 40 - 60%, однако для обеспечения длительной фиксации чашки необходимо выполнить костную пластику верхнего отдела вертлужной впадины костным аллотрансплантатом из головки или мыщелков бедренной кости.

Надо иметь в виду, что использование массивных аллокостных трансплантатов таит в себе опасность остеолиза и, как следствие, развитие нестабильности эндопротеза. Результаты операции во многом зависят от хирургической техники, размеров трансплантатов и сроков, прошедших после операции. Наибольшее признание получила хирургическая техника, суть которой заключается в ориентации головки бедренной кости по ходу силовых линий, введении спонгиозных винтов под углом 45°, окончательной обработке вертлужной впадины после прочной фиксации аллотрансплантата. Однако даже при таких условиях выполнения костной пластики наблюдается большой разброс результатов операций у разных авторов. По данным B.P.Lee с соавторами, частота ревизий вертлужного компонента через 5 лет составила 8%, через 10 лет - 26%. Исследования S. Avci с соавторами показали, что при средних сроках наблюдения 5 лет после операции удовлетворительные результаты наблюдаписьу 17% больных и плохие - у 19%. Самую неудовлетворительную статистику приводят J.T. Dearbon и W.H. Harris: через 16 лет после имплантации массивных аллотрансплантатов в 66% случаев потребовалась повторная операция в связи с нестабильностью вертлужного компонента. Имея столь плачевную статистику, авторы очень осторожно подходят к применению аллотрансплантатов и рекомендуют по возможности использовать ацетабулярные компоненты больших размеров (Jumbo cup). И, тем не менее, дефекты костной ткани настолько велики, что невозможно обойтись без костной пластики. В качестве имплантатов чаще других мы применяем опорное кольцо Bursh-Schneider, которое защищает костные трансплантаты на время их перестройки.

ets185.jpg

Тип ЗА дефекта вертлужной впадины: а — схематическое изображение; б — рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Л„ 56 лет, с нестабильностью вертлужного компонента и дефектом дна вертлужной впадины через 6 лет после первичного эндопротезирования; в — после ревизионной артропластики: костный дефект впадины заполнен измельченным аллотрансплантатом, установлено опорное кольцо Bursh-Schneider (Zimmer) .



Тип ЗВ представляет массивный дефект с полной потерей опоры всех структур вертлужной впадины. Как и в предыдущем случае, разрушается крыша вертлужной впадины, и имплантат смещается на 3 см выше верхнего края запирательного отверстия. Крометого, наблюдается и смещение чашки вовнутрь в полость малого таза с захождением ее за линию Келера и полной облитерацией внутреннего отдела «фигуры слезы». Задняя колонна также имеет признаки повреждения и теряет свою опороспособность. Рентгенологически это проявляется распространением зоны остеолиза ниже 15 мм от верхнего края запирательного отверстия. Таким образом, при этом типе поражаются крыша вертлужной впадины, обе колонны и дно. Менее 40% костной ткани сохраняет свою способность фиксировать вертлужный компонент с пористым покрытием.

Существуют различные способы лечения больших дефектов вертлужной впадины. На начальных этапах ревизионной артропластики применяли установку вертлужных компонентов цементной фиксации с использованием большого количества костного цемента, однако это приводило к развитию ранней нестабильности чашки, прогрессу дефицита костной ткани. По наблюдениям Н.С. Amstutz с соавторами, нестабильность вертлужного компонента появилась у 9,1 % больных в течение 2 лет после операции, поэтому от этой практики практически повсеместно отказались. Применение комбинации массивных аллотрансплантатов и чашек бесцементной фиксации также таит в себе повышенный риск ранних и поздних осложнений. Частота неудовлетворительных результатов составляет от 17 до 60% через 2 - 14 лет после операции, в связи с чем, в большинстве зарубежных клиник эта методика применяется крайне редко. Поэтому многие хирурги при лечении больших дефектов вертлужной впадины рекомендуют использовать либо пересадку всей вертлужной впадины и установку чашки цементной фиксации (преимущественно у лиц молодого возраста), либо опорное антипротрузионное кольцо (АПК) и чашку цементной фиксации (у больных старших возрастных групп).

Применение АПК создает условия для защиты костных трансплантатов и восстановления костной основы вертлужной впадины, обеспечивает хорошие результаты артропластики. Особенности хирургической техники при установке антипротрузионного кольца заключаются в том, что после удаления старых имплантатов, рубцовой ткани и «дебриса» вертлужную впадину обрабатывают фрезами только для сглаживания костных неровностей. После этого необходимо провести предварительную примерку АПК. Мы в своей практике пользуемся кольцами Bursh-Schneider, имеющими правую и левую ориентацию и три размера - 44, 50 и 56 мм, которые соответствуют внутреннему диаметру, тогда как наружные - на 4 мм больше. При установке АПК опирается на верхний, задний край вертлужной впадины и седалищную кость. Наличие дефекта передней и медиальной стенок вертлужной впадины не является препятствием для использования АПК. При наличии дефекта задней опорной колонны и отсутствии опоры для кольца необходимо предусмотреть костную пластику заднего отдела впадины губчатым аллотрансплантатом с последующей установкой антипротрузионного кольца. Существуют разные взгляды на положение нижнего клюва АПК, мы предпочитаем внедрять его в паз, сформированный в ветви седалищной кости. Эта манипуляция несколько удлиняет операцию, однако создает дополнительную стабильность конструкции. После того, как произведена адаптация костной основы вертлужной впадины к кольцу, все дефекты тщательно заполняют измельченной губчатой костной тканью. Если определяется большой центральный дефект, то предварительно на дно впадины укладывают трансплантат, изготовленный из головки бедренной кости и имеющий слегка вогнутую форму. В процессе укладки и импакции аллотрансплантатов производят неоднократные проверки соответствия конгруэнтности подготовленной вертлужной впадины и АПК. Избыточное заполнение впадины трансплантатом может привести к тому, что кольцо займет вертикальное положение и сместится латерально, что является нежелательным. После того, как АПК получила опору на периферическую и центральную части вертлужной впадины, производят ее фиксацию 4-5 спонгиозными винтами через отверстия в верхней опорной пластинке и задневерхней дуге кольца. Винты проходят в медиальном направлении примерно под углом 10-15° снизу вверх с обязательной перфорацией внутренней кортикальной стенки подвздошной кости. В некоторых случаях винты могут проходить через аллотрансплантат, что не является ошибкой. При необходимости можно провести 1 - 2 винта со стороны внутренней поверхности кольца. После прочной фиксации кольца на костный цемент устанавливают полиэтиленовый компонент эндопротеза, которому задается необходимая ориентация. Анализ литературы по проблеме показал, что неудовлетворительные результаты применения АПК наблюдаются у 5,4% больных при средних сроках наблюдений 6,6 лет, хорошие и отличные - у 65%. Таким образом, применение АПК позволяет у подавляющего большинства больных с тяжелым разрушением вертлужной впадины обеспечить хорошие отдаленные результаты.

ets186.jpg

Тип 3 В дефекта вертлужной впадины: а — схематическое изображение; б,в — рентгенограмма и интраоперационные фотографии левого тазобедренного сустава больной Р., 53 лет: нестабильность вертлужного компонента, после ранее перенесенных 6 операций сохранилась задняя стенка вертлужной впадины; г, д — ревизионная артропластика: костный дефект впадины восстановлен аллотрансплантатом вертлужной впадины и защищен антипротрузионным кольцом Bursh-Schneider (Zimmer); е — через 2 года после операции.

 

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия