Перспективы малоинвазивного эндопротезирования коленного сустава

13 Апреля в 22:14 2012 0


Достижение малого разреза - это не самоцель, это лишь стремление хирурга выполнить операцию менее травматично. Искусство хирурга состоит в постоянной балансировке между длиной разреза и степенью повреждения тканей при их допустимом растяжении при манипуляциях. Искусство хирурга, в свою очередь, базируется на глубоком знании вариантной анатомии и биомеханики мягких тканей.

Критерии включения (показания):
1. Остеоартроз I-II ст.; 2. Боль, не купируемая медикаментами или другими консервативными мероприятиями; 3. <10° варусной деформации; 4. <10° вальгусной деформации; 5. <10-15° флексионной контрактуры; 6. Объем движения > 100° варусной деформации; 7. Пациенты нормо- и гипостенического телосложения, пропорционально сложенные; 8. Готовность и способность подчиняться указаниям врача и следовать инструкции; 9. Отсутствие предшествующих хирургических вмешательств на суставе. 10. При контролируемых сопутствующих заболеваниях, таких как диабет, гипертоническая болезнь, возможно выполнение операций под жгутом и умеренным растяжением тканей. В этом случае необходимо помнить лишь об угрозе некроза кожи и тромбоопасности.

Критерии исключения (противопоказания):
1. Ревматоидный полиартрит; 2. Гиперпластический остеоартроз; 3. Наличие значительных углов деформации и стойкой флексии; 4. Остеопороз; 5. Пациенты с выраженной и развитой мускулатурой; 6. Пациенты старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; 7. Пациенты с сухой тонкой атрофичной кожей, при наличии сосудистых и гормональных заболеваний лучше отказаться от минимальных доступов с растяжением краев раны. 8. Пациенты с повреждениями связочного аппарата коленного сустава и фиксированным смещением голени в положении неполного вывиха. 9. Пациенты с повреждениями кожи и капсулы сустава или имеющимися в прошлом воспалениями этой зоны, в результате чего теряется подвижность и эластичность мягких тканей этой зоны. 10. Синдром гипермобильности (индекс Байтона свыше 4) -слабость связочного аппарата коленного сустава.

Малоинвазивное эндопротезирование имеет для пациента ряд преимуществ: современный уровень оказания медицинской помощи, малый разрез, небольшая кровопотеря, незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде, раннее восстановление функции конечности, сокращение сроков стационарного лечения. Ранняя функция в этом случае обусловлена тем, что не повреждается vastus medialis, сухожильная часть прямой мышцы и капсула сустава при Г-образном разрезе.

Для ортопедического хирурга возникает несколько проблем.

  • Необходимость дополнительного изучения вариантной анатомии и биомеханики.
  • Необходимость обладать пространственным мышлением.
  • Необходима специализация или работа под руководством освоившего эти принципы ортопедического хирурга.

По длине кожного разреза выделяют следующие хирургические доступы: традиционные - достигающие 20-25 см; малые (Mini) - 13-16 см; минимальные (Minimally Invasive - MIS).

При малых доступах, кожный разрез выполняется выше надколенника на 3-5 см. При этом, может быть четыре варианта продолжения проксимального рассечения тканей:

  1. чрессухожильно, продольно, вдоль сухожильной части прямой мышцы на 4-6 см;
  2. «чрезмышечно» под углом 20°-30° кзади через середину m. vastus median's рассекается на 4-6 см m.vaslus medialis;
  3. Г-образно, по отношению к основному кожному разрезу под углом 80°-90° кзади. Величина этого «подмышечного» дополнительного разреза составляет от 6 до 8 см;
  4. комбинированные чрезсухожильный и чрезмышечные доступы.

При анализе минимальных переднемедиальных хирургических доступов к коленному суставу, очевидно, что величина их прямо пропорционально зависит от размеров мыщелка бедренной кости. При малых бедренных компонентах эндопротеза Nex Gen (Zimmer) (A,B,C,D) - длина разреза 7-8 см. При размерах D,E,F - 8-9 см, а при больших размерах эндопротеза (F,G,H) длина разреза составляет 9-11 см. Принципиальным моментом минимальных доступов является окончание проксимальной части разреза у верхнего края надколенника без рассечения четырехглавой мышцы бедра. При выполнении минимальных доступов, уменьшается визуализация латеральной поверхности бедренной кости, которая становится лучше видимой после резекции эпифиза бедренной кости. Также уменьшается визуализация суставной поверхности большеберцовой кости, но незначительно. Возникающая впоследствии проблемы формирования канала для ножки большеберцового компонента эндопротеза и сложности для продольного введения плато большеберцового компонента эндопротеза устраняются путем использования приема сгибания в коленном суставе до угла 160°.

Дефицит времени, необходимый для быстрого завершения операции достигается знанием анатомии, отточенной техникой операции и обучением хирургов в секционном зале и наличием специального инструментария.


Сикилинда В.Д., Алабут А.В., Чесников С.Г.
Ростовский государственный медицинский университет

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия