Опыт имплантации протезов коленного сустава

13 Апреля в 22:10 9026 0


Опыт имплантации протезов коленного сустава в ортопедическом отделении № 10 РНЦ «ВТО» им. Г. А. Илизарова

За время существования отделения было выполнено 377 операций эндопротезирования коленного сустава. За 2006 год имплантировано 5; за 2007 - 77; за 2008 - 135 и за 10 месяцев 2009 - 160. Первая операция была проведена 23 августа 2006 года. В арсенале отделения имеются следующие конструкции эндопротезов коленного сустава: PFC Sigma от De Puy, Genesis-II от Smith&Nephew, Scorpio фирмы Stryker и Hermes от фирмы Ceraver. Кроме того, были установлены 3 полносвязанных протеза.

Возраст пациентов от 28 до 79 лет (в среднем 60,5 ± 8,9 года).

Для оперативного лечения особые трудности представляли случаи посттравматической патологии и выраженныедеформации коленного сустава, особенно вальгусные варианты.

При вальгусной деформации (19 суставов) все операции были выполнены с применением медиальной парапателлярной артротомии. Остеотомию бугристости не выполняли. В 3 случаях мы встретились с трудностями ушивания раны, потребовавшими мобилизации четырехглавой мышцы бедра и передненаружных отделов капсулы сустава.

Посттравматические проблемы приводили к большому количеству рубцовых тканей в коленном суставе, изменению костной анатомии, наличию несращений мыщелков. Балансировка такого сустава была также непростой задачей из-за повреждений связочного аппарата либо большого количества грубых рубцов вокруг связок и выраженных контрактур. В 2 случаях нами был выполнен остеосинтез несросшихся мыщелков бедренной кости винтами.

Дефекты плато голени приводили к выраженной (в основном варусной) деформации. После опила большеберцовой кости дефект, порой сохранялся. У 2 больных для заполнения дефекта были использованы прямоугольные полуклинья под болыиеберцовый компонент. В остальных случаях проведена либо перфорация кости под цемент сверлом, либо обработка пилой с формированием ступеньки и заполнением дефекта цементом. Если дефект превышал 4 мм, то дополнительно использовали армирующие шурупы.

Время операции колебалось от 65 до 230 минут, в среднем 122,0 ± 27,4 минуты. Особенно длительные операции были при использовании ревизионных эндопротезов и при операциях с компьютерной навигацией.

Интраоперационная кровопотеря составила 250-300 мл. Практически всегда использовалось устройство для реинфузии дренажной крови.

Первые операции показали, что если в стационаре угол сгибания в коленном суставе не достигал 90°, то впоследствии формировались стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава, так как больные не могли самостоятельно разработать движения. В настоящее время после операции мы у всех больных выполняем пассивное принудительное сгибание коленного сустава до угла 90° под обезболиванием ненаркотическими анальгетиками, а в случаях тяжелых контрактур - под внутривенным наркозом или спинальной анестезией. В последующем контролируем угол сгибания.

Из осложнений, повлиявших на общий исход лечения, следует отметить 2 случая нестабильности компонентов (1 септической и 1 асептической). В обоих случаях выполнены операции реэндопротезирования. Срок наблюдения после повторного вмешательства составляет менее полугода. К настоящему времени признаков нестабильности и повторного инфицирования нет.

Нами были выполнены 3 операции у больных с анкилозами коленных суставов, результаты операции спорны. Получено относительно безболезненное колено с возможностью качательных движений. Функциональные проблемы связаны с изменениями в области разгибательного мышечного аппарата, который из-за своего укорочения не позволял согнуть оперированное колено при правильном расположении надколенника. Возможно, эндопротезированию должна предшествовать реконструктивная операция для восстановления движений либо вмешательство на мягких тканях во время эндопротезирования.

Таким образом, серьезные трудности для имплантации представляют коленные суставы с выраженной деформацией и последствиями травм. Комплексная реабилитация в раннем послеоперационном периоде должна способствовать достижению сгибания минимум 90°, а результаты эндопротезирования при анкилозах спорны.

В последние годы в мире неуклонно увеличивается количество пациентов, которым выполняется тотальное эндопротезирование коленного сустава. За последние 40 лет многое изменилось не только в материалах, инструментарии, но и в хирургической технике.

Успех «стандартной» имплантации складывается из нескольких составляющих: грамотное предоперационное планирование, правильное использование шаблонов в ходе операционной методики, опыт и чутье хирурга, применение прецизионного инструмента и так далее. Тем не менее возникают сложности с правильной ориентацией компонентов эндопротеза относительно механической оси конечности, с компенсацией вальгусной или варусной деформации конечности, с соблюдением угла правильной ротации при установке компонентов. Доказано, что навигация позволяет оптимизировать опилы костей и достичь адекватной позиции компонентов. Но данная проблема остается, когда речь идет о значительном дефекте бедра или большеберцовой кости с восполнением дефекта кости металлическим блоком или костной пластикой эндопротеза. Современное компьютерное обеспечение при операциях на коленном суставе должно позволить уменьшить потенциальный риск неправильной установки эндопротеза, обеспечить правильный экономный спил.



На базе Московской городской клинической больницы им. С. П. Боткина в Московском городском центре протезирования костей и суставов компьютерная навигация (Stryker Navigation System) существует с 2007 года. За этот срок было произведено 155 первичных имплантаций коленных суставов 126 пациентам.

В данное исследование мы включили 42 пациента с грубыми деформациями коленных суставов, голеней, мыщелков и диафизов бедренной кости - так называемые сложные случаи. Больные были разделены на четыре группы.


  1. Пациенты с асептическим некрозом мыщелков болыпеберцовой кости с грубой деформацией оси конечности - от 25° до 36° (17 человек) и вальгусной (7 случаев) или варусной (10 случаев) деформацией. Дефицит кости составлял от 25 до 33 % площади мыщелков голени. В лечении данной группы больных в ходе операции требовалось компенсировать костный дефицит большеберцовой кости использованием дополнительных металлических блоков.
  2. Пациенты (12 человек) с гонартрозом III стадии, врожденной деформацией диафиза бедра (4 случая) и голени (8 наблюдений) с выраженным искривлением костномозгового канала. Такая форма костномозгового канала не позволяла применить интрамедуллярный направитель для выполнения «стандартной» методики эндопротезирования. Некорректное использование направителя в данной ситуации привело бы к заведомо ложному выбору оси и, как следствие, к неправильной установке компонентов эндопротеза.
  3. Пациенты с посттравматическими деформациями - 8 человек. В анамнезе перелом метадиафиза бедра (3 наблюдения), диафиза бедра (2 случая), перелом мыщелков бедра (3 случая). 6 пациентам в анамнезе был произведен на разных сроках после травмы остеосинтез с последующим удалением металлоконструкции по сращению перелома с исходом в посттравматический гонартроз и нарушением оси конечности. В 4 случаях отмечалась наружная ротация мыщелков бедра (угол 7-16°) при их неправильном сращении.
  4. Пациенты с уже имплантированными протезами тазобедренного сустава на требуемой для эндопротезирования коленного сустава стороне (5 человек). У трех больных были использованы ревизионные ножки, которые помешали бы установке интрамедуллярного стержня-направителя в качестве ориентира при выполнении стандартной методики эндопротезирования.

Мы использовали внедренный в практику дополнительный фиксатор резекционного направителя для опила болыпеберцовой кости под тибиальный блок (свидетельство на полезную модель № 82539. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 10 мая 2009 года) для оптимизации экономного опила.

При анализе и оценке послеоперационных результатов на рентгенограммах отклонение угла бедренного и тибиального компонентов в допустимых пределах имелось в 93 % случаев.

В оценке послеоперационных функциональных результатов мы ориентировались на шкалу Oxford Knee Score. Принималось во внимание, что «идеальный» функциональный результат (12 баллов) приравнивался к нулевой отметке. Следует отметить исходно схожую тяжелую клиническую картину. Если до операции по всем выделенным четырем группам средний бал был 51 (соответственно по группам 53-53-50-49) из максимальных 60, то через 6-7 месяцев после операции он составил 16 баллов (17-15-17-19 соответственно), что говорит о хорошем функциональном результате.

При тяжелых деформациях конечности на уровне коленного сустава или диафизов бедренной или болыпеберцовой костей, также на стороне ранее имплатированных эндопротезов тазобедренного сустава оправданно применение компьютерной навигации, которая позволяет выполнить установку компонентов с высокой точностью.


А. В. Каминский, Э. В. Горбунов
ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия