Независимые от импланта факторы риска асептической нестабильности эндопротезов

13 Апреля в 21:01 1313 0


Независимые от импланта факторы риска асептической нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование в настоящее время является неотъемлемой частью лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. Однако, несмотря на использование высококачественных конструкций, отдаленные результаты "выживаемости" эндопротезов свидетельствуют, что дизайн импланта - не единственная причина асептической нестабильности. Значительная роль в развитии этого осложнения отводится состоянию костной ткани, прилежащей к импланту и влиянию на течение ее перестройки в послеоперационном периоде таких факторов как пол, возраст (их относят к необратимым), потребление кальция, алкоголя и курение (социальные факторы). Для прогнозирования асептической нестабильности и проведения при необходимости профилактического лечения необходимо изучение влияния перечисленных факторов на особенности потери костной ткани в период ее адаптивной перестройки. Использование ортопедической программы рентгеновских денситометров позволяет оценить массу костной ткани по ее минеральной насыщенности (МПК, в г/см2) непосредственно в зонах, прилежащих к импланту.

Влияние перечисленных факторов на интенсивность резорбции и костеобразования в первые 15 месяцев после операции исследовалось нами вокруг феморального компонента эндопротеза Zweymueler (зоны Груена) у 148 пациентов (97 женщин и 51 мужчина) в возрасте от 25 до 86 лет. Первое исследование проводилось спустя 2 недели после операции и затем повторялось через 3, 6, 9, 12 и 15 месяцев. Изменения МПК выражались в процентах относительно первого измерения. В исследование были включены больные с деформирующим артрозом и/или остеопорозом.

Данные относительно влияния пола на особенности течения адаптивной перестройки вокруг эндопротеза противоречивы. При изучении популяционной выборки жителей Японии старше 60 лет, перенесших операцию эндопротезирования, выявлено, что у мужчин по сравнению с женщинами показатели МПК во всех зонах Груена больше на 1,5%. Тем не менее, по мнению Kiratli (1991) пол не оказывает влияния на динамику МПК после операции эндопротезирования. Противоположной точки зрения придерживаются Sychtetrz С, Engh S. (1996), Hulney et al. (2000).

У наблюдаемых нами мужчин МПК при первом исследовании во всех зонах кроме R1 и R7 оказалась выше, чем у женщин, на 4-5%, а в зоне R5 это увеличение составило 14%. В то же время в зонах R1 и R7 масса костной ткани у мужчин была ниже, чем у женщин. Последующие измерения показали, что интенсивность резорбции губчатой кости в течение первых 6 месяцев после операции (зоны R1 и R7) как у мужчин, так и у женщин опережала возрастную атрофию, которая, как известно, составляет у мужчин 0,4-1,2%, у женщин 0,75-2,4% в год. Еще более выраженной по сравнению с физиологической атрофией оказалась потеря кортикальной кости (зоны R3 и R5). Известно, что возрастная потеря кортикальной кости независимо от пола составляет 0,3-0,5% в год. Выявлено, что при адаптивной перестройке костной ткани, прилежащей к импланту, в большинстве зон сохранялись присущие физиологической атрофии особенности: у женщин дефицит МПК формировался главным образом за счет усиления резорбции, у мужчин - за счет более низкой интенсивности костеобразования. Так, несмотря на то, что начальная скорость потери в первые 3 месяца после операции была практически одинаковой, к 6 месяцам более выраженный дефицит костной массы отмечен у женщин. Восстановление МПК в последующие месяцы у женщин также происходило интенсивнее, чем у мужчин.



Сохранение к 15 месяцу дефицита МПК (относительно базового исследования) в зонах R1, R7, R2 и R6, (достоверное у женщин в зонах R1 и R6, а у мужчин - R1 и R7) дает основание рассматривать вопрос о целесообразности назначения фармпрепаратов для коррекции выявленных нарушений ремоделирования, так как известно, что потеря МПК в этих зонах - основная причина нестабильности при метафизарной фиксации протезов. С учетом выявленных различий считаем, что у женщин с целью профилактики нестабильности наиболее целесообразно в первые 6 месяцев после операции эндопротезирования назначать антирезорбтивные препараты, у мужчин, наоборот, показаны препараты, усиливающие процесс костеобразования; назначать их следует в сроки 6-12 месяцев.

При сравнении выраженности потери МПК в зависимости от возраста выявлено, что у женщин наиболее интенсивно потеря костной ткани вблизи импланта происходит в возрасте 51-55 лет, в том числе и в кортикальной кости вне зоны контакта с имплантом (R4). Более того, процесс резорбции у женщин этого возраста в зонах R5, R6, R7 продолжается до 9 месяцев с момента операции. Эти особенности ремоделирования в период адаптивной перестройки способствуют сохранению значительного дефицита МПК к 15 месяцу после операции и дают основание отнести женщин этой возрастной группы к группе риска развития асептической нестабильности. У мужчин фактором риска является возраст старше 60 лет, при котором процесс резорбции с выраженной потерей МПК продолжается до 9 месяцев с момента операции и, кроме того, снижена интенсивность костеобразования в сроки 9-15 месяцев.

Нет ясности и в вопросе влияния на адаптивную перестройку вокруг феморального компонента суточного потребления кальция. В нашей работе у мужчин при потреблении до 600 мг/сутки в зоне R3 потеря МПК продолжалась до 12 мес. В тоже время отмечено влияние суточного потребления кальция на процесс восстановления МПК и, прежде всего, кортикальной кости в зоне R3: при потреблении менее 600 мг кальция в сутки даже к 15 месяцу сохранялось достоверное снижение массы кости относительно базового исследования. При суточном потреблении 900 и, особенно, 1200 мг, как у мужчин, так и женщин процесс восстановления протекал более интенсивно. К 15 месяцам во всех зонах отмечалось превышение исходного уровня МПК на 1-3%. У женщин, потребляющих 1200 мг кальция в сутки, кроме того, исходная величина МПК была выше, чем у женщин, потребляющих малое количество кальция. Полученные данные дают основание считать, что потребление кальция 1200 мг/сутки может служить средством профилактики дефицита не только кортикальной, но и губчатой кости вокруг имплантата.

Для оценки влияния курения на процессы потери и восстановления МПК в период адаптивной перестройки пациенты (раздельно женщины и мужчины) были разбиты на 2 группы: курящие и некурящие. Выявлено, что у женщин курение, не влияя на исходную величину МПК до операции и особенности потери в первые 6 месяцев, тормозит процесс восстановления МПК в последующем. У мужчин курение увеличивало потерю костной ткани в зонах R1, R2, R3, R7 (причем в зонах R6 и R7 потеря продолжалась до 9 месяцев), замедляло восстановление губчатой кости, особенно в зонах R7 и R6. Также отрицательно влияло на ремоделирование костной ткани и злоупотребление алкоголем: потеря МПК увеличивалась как у мужчин, так и женщин; причем у женщин потеря губчатой кости продолжалась до 9 месяцев с момента операции. Процесс восстановления замедлялся также в зонах R1 и R7, где к 15 месяцам сохранялся достоверный дефицит МПК.


Родионова С.С.
ФГУ ЦИТО им Н.Н. Приорова, г. Москва

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия