Эндопротезирование всей плечевой кости по Зацепину

19 Марта в 10:14 1142 0


Эта операция на первом этапе не отличается от операции абластичного удаления плечевой кости, пораженной опухолью, которая разработана С.Т.Зацепиным и Н.Е.Махсоном. На втором этапе вместо консервированного аллогенного трансплантата дефект замещают эндопротезом из полимера. Убедившись, что найти аллотрансплантат длинной трубчатой кости такой длины, как удаляемая плечевая кость, практически невозможно, С.Т.Зацепин для замещения дефекта после удаления правой плечевой кости у больной с хондросаркомой правой плечевой кости (озлокачествление хондроматоза кости, расположенного вдоль всей плечевой кости) применил эндопротез из метилметакрилата (рис. 36.9).

Как показали дальнейшие наблюдения, эндопротезы из биологически инертных пластмасс (разрешенных к применению в медицине) имеют ряд достоинств. Оказалось, что опытный токарь и фрезеровщик могут за 2 ч приготовить эндопротез из куска пластмассы необходимых длины, диаметра в диафизарной части и т.д. У операционной сестры могут храниться заготовки, из которых «подогнать» эндопротез гораздо легче и быстрее. Эндопротезы плечевой кости из метилметакрилата, полиамида-12 и других полимеров ни разу у наших больных не ломались. Они хорошо обрастают выраженной соединительнотканной капсулой, к которой прирастают отсеченные мышечные сухожильные волокна, что обеспечивает восстановление вполне удовлетворительной функции всей конечности. Необходимо подчеркнуть, что предлагаемые эндопротезы могут получить широкое распространение в отличие от эндопротезов, которые, как корундовые, требуют изготовления специальной формы, обжига, так как трудно (и слишком дорого) иметь формы большого числа размеров длины, толщины и т.д. В связи с этим механический метод изготовления эндопротезов предпочтительнее.

Эндопротез всей плечевой кости. Диафизарная часть протеза представляет собой цилиндр диаметром в среднем 25 мм, проксимальный «эпифиз» — полушаровидную поверхность диаметром около 30 мм. Этот эпифиз наклонен к оси диафизарного отдела эндопротеза под небольшим углом. Дистальный эпифиз плечевой кости обрабатывают на фрезерном станке, он должен имитировать форму дистального эпифиза плечевой кости и иметь углубления для вхождения в них локтевого и короновидного отростков локтевой кости, но не должно быть выступов типа внутреннего надмыщелка, который вызовет образование пролежня. Этот эпифиз также должен быть наклонен под небольшим углом к продольной оси эндопротеза в плоскости, расположенной под углом 90° по отношению к плоскости наклона проксимального «эпифиза» эндопротеза.

При изготовлении эндопротеза необходимо учитывать, правая это рука или левая; нижний «эпифиз» должен быть как бы обращен кпереди, а головка эндопротеза — кнутри (к суставной поверхности лопатки). Длину эндопротеза следует также определять индивидуально для каждого больного.

Длину плечевой кости можно установить как по рентгенограммам, так и путем измерения ее длины на больном. Длина изготавливаемого эндопротеза должна быть на 10 % меньше длины, определяемой на рентгенограмме.

Следует указать, что для правильного определения длины эндопротеза требуются определенный навык и большая тщательность. Эндопротез, оказавшийся длиннее, чем нужно, обычно вывихивается из сгустка, и функция оперированной руки существенно ухудшается. В связи с этим мы изготавливаем эндопротез на 1—2 см короче плечевой кости.
patologija58.jpg

Рис. 36.9. Хрящевая дисплазия костей. а — больной до операции; б — через выделенную плечевую кость перекинут лучевой нерв; в — плечевая кость с хондросаркомой; ниже — эндопротез С.Т.Зацепина.


После первичной грубой обработки эндопротеза на токарном и фрезерном станках эндопротез шлифуют на шлифовальном станке или шкуркой.

Стерилизацию эндопротеза из органического стекла или полиамида-12 производят кипячением, обработкой в сухожаровой камере или в парах формальдегида. Эндопротез помещают в рану так, чтобы он заменял удаленную плечевую кость. Лучевой нерв огибает эндопротез так же, как огибал плечевую кость. Между ним и плечевой костью следует создать мышечное ложе путем наложения нескольких швов между предлежащими мышцами. В эндопротезе предварительно или по ходу операции сверлами нужно сделать отверстия для фиксации лавсановыми швами дельтовидной мышцы, разгибателей и сгибателей кисти и пальцев. Кроме того, концы пересеченных мышц необходимо сшить между собой и фиксировать к остаткам плотных фасциальных образований. Сухожилия мышц—ротаторов плеча обычно не подшивают, так как восстановить функцию ротации плеча и после их подшивания не удается. Отсутствие активной ротации плеча сравнительно легко компенсируется в процессе выработки больным приспособительных реакций на новые условия существования. Если гемостаз был недостаточным или ненадежным, то в ране оставляют дренажи, лучше всего с активным отсасыванием или промывные, а рану послойно ушивают наглухо.



Накладывают гипсовую лонгету от надплечья до кончиков пальцев в положении сгибания плеча под углом 90°. Лонгету снимают через 7—10 дней (после заживления раны). Средняя продолжительность операции около 3 ч, кровопотеря достигает 1 — 1,5 л крови. Кровопотерю по ходу операции необходимо компенсировать переливанием кровезаменителей и крови. После снятия швов больному назначают лечебную гимнастику, которая способствует восстановлению функции плеча, плечевого и локтевого суставов, предплечья и кисти. Обычно через 1 — 1,5 мес после операции удается полностью восстановить функцию кисти и предплечья, а также движения в локтевом суставе в пределах до 90°. Функция плечевого сустава, как правило, восстанавливается в меньшем объеме. Активное отведение и сгибание плеча чаще всего восстанавливаются в пределах 30—45°, пассивные же движения в плечевом суставе сохраняются в значительно большем объеме, что в целом позволяет пользоваться оперированной конечностью. Удаление всей плечевой кости и ее эндопротезирование выполнены 14 больным.

Нозологические формы, при которых произведены удаление всей плечевой кости и ее эндопротезирование: хондросаркома средней степени зрелости на протяжении всего диафиза и у двух метаэпифизов (нижний и верхний) — 4 больных; паростальная саркома левой плечевой кости (рецидив) — 1; миеломная болезнь с преимущественным поражением плечевой кости (после лучевой терапии) — 1; ретикулоклеточная саркома левой плечевой кости с патологическим переломом, продолженный рост опухоли после лучевой терапии и химиотерапии — 1; эхинококкоз плечевой кости — 1 больной.

После первой операции, произведенной в 1968 г. у больных с хондросаркомой всего диафиза и нижнего метафиза плечевой кости, наступил рецидив хондросаркомы в мягких тканях нижней трети плечевой кости, в 1973 г. выполнена экзартикуляция плеча. Больной, которому произведена операция по поводу ретикулосаркомы плечевой кости, отказался от химиотерапии и умер через 2 года 11 мес после операции. Остальные 12 человек живы: 2 больных с хондросаркомой средней степени зрелости — в течение 5 лет, один — 3 года и 6 больных — 2 года, с рецидивом паростальной саркомы — 3 года, с плазмоцитомой — 2 года. У одного больного с хондросаркомой, возникшей из очага болезни Олье, образовался второй очаг хондросаркомы в акромиальном отростке лопатки той же руки, вследствие чего потребовалось удаление лопатки.

Наш опыт позволяет считать, что операция удаления целой плечевой кости при ее поражении рядом злокачественных опухолей (а может быть, и другими процессами) прочно заняла свое место. Некоторых больных только эта операция может избавить от болезни, у других она должна быть одним из компонентов комбинированного лечения.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия