Алгоритм выбора способа ревизионной артропластики бедренного компонента

14 Марта в 20:43 2463 0


Выбор ножек бесцементной или цементной фиксации зависит от многих факторов, таких как возраст больного, его функциональные запросы, состояние костной ткани проксимального отдела бедренной кости. В целом мы придерживаемся следующего правила: у молодых пациентов с высокими функциональными запросами предпочтительнее использовать ножки бесцементной фиксации, в то время как у пожилых больных с невысокими функциональными запросами и явлениями остеопороза целесообразно фиксировать компоненты с применением цемента.

Важнейшим фактором, непосредственно определяющим выбор вида имплантата, является тип дефекта бедренной кости. При I типе с одинаковым успехом возможно применение ножци бесцементной фиксации с покрытием в проксимальном отделе и полным покрытием, а также ножки цементной фиксации. При этом типе дефекта можно применять такие же имплантаты, как и при первичной артропластике.

ets192.jpg

Дефект типа 1 проксимального отдела бедренной кости: а — схематическое изображение; рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного А., 51 года: б — первичная артропластик<а с установкой эндопротеза бесцементной фиксации; в — через 8 месяцев развилась глубокая перипротезная инфекция, выполнена санация очага воспаления с удалением имплантата и установкой спейсера из костного цемента с антибиотиком; г — удаление спейсера и установка ревизионного эндопротеза через 4 месяца.



При II типе дефекта имеется недостаток губчатой костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости, поэтому применение ножки цементной фиксации нецелесообразно. Предпочтение также отдается ножкам бесцементной фиксации с полным пористым покрытием. Интактная диафизарная часть бедренной кости создает условия для прочной дистальной фиксации имплантата. На усмотрение хирурга возможно применение техники импакции губчатой аллокостной ткани с установкой ножки на костный цемент.

ets193.jpg

Дефект проксимального отдела бедренной кости типа 2: а — схематическое изображение; б — рентгенограмма левого тазобедренного сустава больного Ф„ 50 лет после первичной артропластики с установкой эндопротеза бесцементной фиксации — нестабильность обоих компонентов с разрушением керамической головки; в — ревизионная артропластика: вертлужный компонент Duraloc с пластикой дефекта вертлужной впадины, бедренный компонент AML Solution с калькаром (DePuy) и укреплением внутренней стенки бедренной кости кортикальным аллотрансплантатом.



Существует несколько вариантов оперативного вмешательства при III типе дефекта бедренной кости, когда скомпрометирована и метаэпифизарная часть, и диафиз бедренной кости вплоть до перфорации кортикальных стенок. В основе операции лежит применение длинных бесцементных ревизионных ножек, обеспечивающих дистальную фиксацию. Выбор имплантата определяется формой костного канала. При цилиндрическом канале предпочтение отдается круглым ножкам с покрытием на всем протяжении. Наибольшее распространение получили бедренные компоненты AML Solution (J&J, DePuy), длина которых составляет 200 и 254 мм, при этом надо помнить об опасности перфорации передней стенки бедренной кости. Поэтому сверхдлинные протезы имеют изгиб в сагиттальной плоскости для профилактики выхода конца ножки за пределы кости и разделяются на "левые" и "правые".

Кроме того, при дефектах проксимального метаэпифиза целесообразно применять ножки со специальной площадкой (т.н. ножки с "калькаром"). Указанный выступ не только компенсирует костный дефект, но и обеспечивает хорошую ротационную стабильность протеза. Имеющиеся полости в кости плотно заполняются губчатой аплокостной тканью, а при больших перфоративных дефектах кортикальных стенок целесообразно укрепить бедренную кость кортикальными аллокостными трансплантатами. При этом типе дефектов проксимального отдела бедренной кости возможно применение модульных ножек с раздельным подбором дистальной и проксимальной частей.

ets194.jpg

Дефект проксимального отдела бедренной кости типа 3: а — схематическое изображение; б — рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной К., 71 года, нестабильность и перелом бедренного компонента после третьей операции по замене эндопротеза правого тазобедренного сустава; в — после ревизионной артропластики: модульный бедренный компонент ZMR (Zimmer), доступ с расширенной остеотомией проксимального отдела бедра и костной пластикой дефекта костной ткани.



При конусовидной форме костного канала предпочтение отдается коническим ножкам Wagner, длина которых составляет 225, 265 и 308 мм. В отличие от семейства Solution, эти ножки имеют только прямую форму. Отличительной особенностью последней модификации ножек Wagner является изменение шеечно-диафизарного угла со 145 до 135°, что существенно изменило стабильность эндопротеза в лучшую сторону.

ets195.jpg

Ревизионная артропластика: вертлужный компонент Trilogy (Zimmer), ревизионный бедренный компонент Wagner (Zimmer).



Дефект типа 4 представляет наибольшие трудности для лечения, т.к. характеризуется сегментарным дефектом всего проксимального отдела бедренной кости. Основная задача хирурга - добиться прочной фиксации ножки в дистальном отделе на протяжении 4-6 см. Применение имплантата бесцементной фиксации возможно в том случае, если сохранена кортикальная трубка на уровне перешейка бедренной кости. Если же дефект кости распространяется дистальнее (там, где начинается расширение костного канала кости), и добиться первичной стабильной фиксации не удается, целесообразно использовать длинные ревизионные ножки цементной фиксации (цементируют дистальный отдел бедренной кости). Дефект проксимального отдела бедра восстанавливают массивным аллокостным трансплантатом, который фиксируют на проксимальной части ножки при помощи костного цемента (независимо от типа протеза). Место контакта массивного трансплантата и дистальной части бедренной кости дополнительно укрепляют кортикальными аллотраисплантатами.

ets196.jpg

Дефект проксимального отдела бедренной кости типа 4: а — схематическое изображение; б —рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Г., 63 лет, после первичной артропластики с установкой однополюсного эндопротеза; в, г — ревизионная артропластика: вертлужный компонент Duraloc (DePuy), бедренный компонент AML Solution (DePuy) длиной 254 см, укрепление стенок бедренной кости кортикальными аллотрансплантатами, д — стабильное положение эндопротеза через год после операции.

 

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия