Йоддефицитные заболевания (эндемический зоб). Этиология и патогенез, патанатомия

01 Августа в 20:22 2592 0


Эндемический зоб — заболевание, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением щитовидной железы (спорадический зоб развивается у лиц, проживающих вне эндемичных по зобу районов). Эта форма зоба широко распространена во всех странах. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 200 млн больных эндемическим зобом. Заболевание распространено в горных (Альпы, Алтай, Гималаи, Кавказ, Карпаты, Кордильеры, Тянь-Шань) и равнинных районах (Центральная Африка, Южная Америка, Восточная Европа).

Первые сведения об эндемическом зобе в России имеются в работе Лежнева «Зоб в России» (1904). Автор не только привел данные о его распространенности в стране, но и высказал предположение, что это заболевание всего организма. На территории бывшего СССР эндемический зоб встречается в центральных областях России, в Западной Украине, Белоруссии, Закавказье, Средней Азии, Забайкалье, в долинах больших сибирских рек, на Урале, Дальнем Востоке. Местность считается эндемичной, если более 10 % населения имеют клинические признаки зоба. Чаще им болеют женщины, но в районах тяжелой эндемии нередко и мужчины.

Распространенность заболевания определяется количеством страдающих женщин, степенью увеличения у больных щитовидной железы, частотой узловых форм зоба и величиной соотношения имеющих зоб мужчин и женщин (индекс Ленца— Бауэра). Эндемия считается тяжелой, если частота поражения населения свыше 60 %, индекс Ленца—Бауэра 1/3-1/1, а частота узловых зобов выше 15 %, встречаются случаи кретинизма. Показателем ее тяжести может служить исследование содержания йода в моче. Его результаты рассчитываются в мкг%. Норма 10-20 мкг%. В районах выраженной эндемии уровень йода ниже 5 мкг%. При легкой эндемии частота поражения населения выше 10 %, индекс Ленца—Бауэра 1 /6, узловые формы встречаются в 5 % случаев.

Для оценки зобной эндемии используют также показатель, предложенный М. Г. Коломийцевой. В его основе (коэффициент напряженности зобной эндемии) лежит соотношение количества начальных форм зоба (I-II степень) к числу случаев последующих его форм (III—IV степень), выраженное в процентах. Получается кратная величина, показывающая, во сколько раз начальные степени увеличения щитовидной железы преобладают над последующими. Если коэффициент Коломийцевой менее 2 — эндемия сильной напряженности, между 2 и 4 — средней, более 4 — слабой.

Международный совет по борьбе с йоддефицитными заболеваниями, используя данные о распространенности и клинических проявлениях недостаточности йода, рекомендует выделять три степени тяжести йодной недостаточности. При легкой степени зоб встречается от 5 до 20 % в популяции, средний уровень экскреции йода с мочой 5-9,9 мгк%, частота врожденного гипотиреоза от 3 до 20 %.

Средняя степень тяжести характеризуется частотой зоба 20-29 %, уровень экскреции йода 2-4,9 %, частота врожденного гипотиреоза 20-40 %. При тяжелой форме частота зоба более 30 %, уровень экскреции йода с мочой ниже 2 мкг%, частота врожденного гипотиреоза более 40 %. Кретинизм встречается с частотой до 10 %.

Этиология и патогенез

В середине XIX в. Chatin и Prevost выдвинули теорию, согласно которой причиной развития эндемического зоба является йодная недостаточность. В последующие годы благодаря исследованиям других ученых теория йодной недостаточности получила дальнейшее подтверждение и в настоящее время принята повсеместно.

Помимо йодной недостаточности, в развитии эндемического зоба существенную роль играют поступление в организм зобогенных веществ (тиоцинаты и тиооксизолидоны, содержащиеся в отдельных видах овощей), йода в недоступной для всасывания форме, генетические нарушения интратиреоидного обмена йода и биосинтеза тиреоидных гормонов, аутоиммунные механизмы. В возникновении заболевания существенное значение имеют пониженное содержание в биосфере микроэлементов, таких как кобальт, медь, цинк, молибден, что было детально показано в исследованиях В. Н. Вернадского и А. П. Виноградова, а также бактериальная и глистная загрязненность окружающей среды. Семейное поражение зобом и высокая частота зоба у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными предполагает наличие генетических факторов.

В качестве ответной реакции организма на длительную и тяжелую йодную недостаточность развивается зоб, включается целый ряд механизмов адаптации, главные из которых — повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, гиперплазия щитовидной железы, снижение синтеза тиреоглобулина, модификация йодсодержащих аминокислот в железе, увеличение синтеза щитовидной железой трийодтиронина, повышение превращения Т4 в Т3 в периферических тканях и продукции тиреоидного гормона.

Увеличенный обмен йода в организме отражает стимуляцию щитовидной железы тиреотропным гормоном. Однако в основном механизмы регуляции синтеза тиреоидных гормонов зависят от интратиреоидной концентрации йода. У гипофизэктомированных крыс, которых держат на диете с недостаточным количеством йода, наблюдалось повышение поглощения щитовидной железой 131I.



У новорожденных и детей в эндемичных районах отмечается эпителиальная гиперплазия щитовидной железы без клеточной гипертрофии и относительного уменьшения фолликулов. В регионах умеренной йодной недостаточности у взрослых встречаются паренхиматозные зобы с образованием узлов на гиперпластической основе. Выявляется прогрессивное снижение содержания йода, соответственно повышение отношения монойодтирозина к дийодтирозину (МИТ/ДИТ) и снижение йодтиронинов. Другим важным результатом снижения концентрации йода является рост синтеза Т3 и поддержание его уровня в сыворотке, несмотря на снижение уровня Т4. При этом уровень ТТГ может быть также повышен, иногда очень значительно.

G. Stockigt полагает, что существует прямая корреляция между размерами зоба и содержанием ТТГ.

Патанатомия

При эндемическом зобе встречаются следующие морфологические варианты зоба.

Диффузный паренхиматозный зоб бывает у детей. Увеличение железы выражено в разной степени, но чаще ее масса в 1,5-2 раза превосходит массу тиреоидной ткани здорового ребенка соответствующего возраста. На разрезе вещество железы однородного строения, мягкоэластической консистенции. Железа образована мелкими тесно расположенными фолликулами, выстланными кубическим или плоским эпителием; коллоид, как правило, не накапливается в полости фолликула. В отдельных дольках встречаются интерфолликулярные островки. Железа обильно васкуляризирована.

Диффузный коллоидный зоб — железа массой 30-150 г и более с гладкой поверхностью. На разрезе вещество ее янтарно-желтого цвета, блестящее. Легко различимы крупные, диаметром от нескольких миллиметров до 1-1,5 см, коллоидные включения, окруженные тонкими фиброзными тяжами. Микроскопически обнаруживаются большие растянутые фолликулы, выстланные плоским эпителием. Их полости заполнены мало- или нерезорбирующимся оксифильным коллоидом. В участках резорбции эпителий большей частью кубический. Среди крупных фолликулов располагаются очаги из мелких функционально активных фолликулов, выстланных кубическим, иногда пролиферирующим эпителием. В наиболее крупных фолликулах нарушено йодирование тиреоглобулина.

Узловой коллоидный зоб — может быть солитарным, многоузловым и конгломератным, когда узлы интимно в отличие от многоузлового спаяны между собой. Такие зобы могут достигать 500 г и более. Поверхность железы неровная, покрыта плотной фиброзной капсулой. Диаметр узлов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Их число варьирует, иногда они замещают собой всю железу. Располагаются обычно узлы в зобно измененной тиреоидной ткани.

Образованы они разнокалиберными фолликулами, выстланными эпителием различной высоты. Крупные узлы вызывают сдавление окружающей их тиреоидной ткани и сосудистой сети с развитием ишемического некроза, интерстициального фиброза и т. д. В очагах некроза и вне его часть фолликулярных клеток нагружена гемосидерином. В участках отложения извести может наблюдаться оссификация. В фолликулах нередко обнаруживаются свежие и старые кровоизлияния, атеромы.

Местное повреждение индуцирует в свою очередь гиперплазию фолликулов. Таким образом, основой патологического процесса при узловом коллоидном зобе являются процессы дегенерации и регенерации. В последние годы частым явлением стала лимфоидная инфильтрация стромы узлов и особенно окружаюшей их тиреоидной ткани с изменениями, наблюдающимися при аутоиммунном тиреоидите.

На фоне узлового зоба в самих узлах и/или в окружающей их ткани примерно в 17-22 % случаев наблюдается формирование аденокарцином, чаще микроочагов высокодифференцированных раков. Таким образом, основными осложнениями узлового зоба являются острые кровоизлияния, иногда с внезапным увеличением железы, лимфоидная инфильтрация с явлениями аутоиммунного струмита, чаще фокального, и развитие раков.

Семейный зоб — один из вариантов эндемического зоба с аутосомно-рецессивным наследованием. Эта форма заболевания верифицируется гистологически. Для него характерны однотипные, чаще среднего калибра фолликулы, выстланные кубическим эпителием, выраженной гигроскопической вакуолизацией цитоплазмы, ядерным полиморфизмом; часто отмечается усиленное новообразование фолликулов. Коллоид жидкий со множеством пристеночных вакуолей. Нередки случаи с признаками рака: участки железистой ткани из анаплазированных клеток, явления ангиоинвазии и пенетрации капсулы железы, псаммомные тельца.

Особенно выражены эти изменения при врожденном зобе с нарушением органификации йода. Такая железа имеет мелкодольчатое строение. Дольки образованы тяжами и скоплениями крупных атипичных эпителиальных клеток с полиморфными, зачастую уродливыми ядрами, эмбрионального и реже фетального или фолликулярного строения. Фолликулярные клетки с выраженной гигроскопической вакуолизацией цитоплазмы, а ядра — полиморфны, зачастую гиперхромны. Эти зобы могут рецидивировать (при частичной тиреоидэктомии).

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия