Йоддефицитные заболевания (эндемический зоб). Клиническая картина, диагноз, лечение

01 Августа в 20:28 1661 0


Клиническая картина

Клиническая картина при эндемическом зобе определяется формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца. При больших размерах зоба возникают симптомы давления на близлежащие органы. При сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Иногда отмечаются затруднения при глотании вследствие сдавления пищевода.

Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба. По консистенции он может быть мягким, плотным, эластичным, кистозным. В областях тяжелой эндемии узлы появляются рано и обнаруживаются у 20-30 % детей. Часто, особенно у женщин, щитовидная железа представлена множественными узлами и отмечается явное снижение синтеза тиреоидных гормонов с появлением клинических признаков гипотиреоза.

При эндемическом зобе наблюдается повышение поглощения щитовидной железой 131I. При проведении пробы с трийодтиронином выявляется подавление поглощения I, что свидетельствует об автономности узлов щитовидной железы. В регионах умеренной эндемии при диффузных зобах обнаружено отсутствие ответа тиреотропного гормона на введение тиролиберина. Иногда в районах йодной недостаточности встречаются больные с неувеличенной щитовидной железой, повышенным тиреоидным клиренсом 131I и дальнейшим его ростом после введения ТТГ. Механизм развития тиреоидной атрофии до сих пор остается неизвестным.

В регионах выраженной эндемии наиболее типичное проявление эндемического зоба — гипотиреоз. Внешний вид больных (одутловатое бледное лицо, выраженная сухость кожных покровов, выпадение волос), вялость, брадикардия, глухость сердечных тонов, гипотония, аменорея, замедленная речь — все свидетельствует в пользу снижения функции щитовидной железы.

Одним из проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе, особенно при тяжелом течении, является кретинизм, частота которого колеблется от 0,3 до 10 %. Тесная взаимосвязь между эндемическим зобом, глухонемотой и кретинизмом в одной местности наводит на мысль о том, что основная причина последнего — йодная недостаточность. Проведение йодной профилактики в эндемических районах приводит к явному снижению его частоты.

Кретинизм связан с глубокой патологией, начинающейся во внутриутробном периоде с самого раннего детства. Характерные его признаки: выраженная психическая и физическая отсталость, малый рост с непропорциональным развитием отдельных частей туловища, резкая психическая неполноценность. Кретины вялы, малоподвижны, с расстройством координации движений, они трудно вступают в контакт. McKarrison идентифицировал две формы кретинизма: «микседематозный» кретинизм с выраженной картиной гипотиреоза и дефектом роста и менее распространенный «нервный» кретинизм с патологией центральной нервной системы.

Характерными признаками обоих типов являются умственная недостаточность и глухонемота. В эндемических районах Центральной Африки чаще встречаются «микседематозный» и атиреогенный кретинизм, в то время как в горных районах Америки и Гималаях более распространена форма «нервного» кретинизма.

У «микседематозных» кретинов клиническая картина характеризуется выраженными признаками гипотиреоза, задержкой умственного развития, дефектом роста и замедленным созреванием костей. Щитовидная железа обычно не пальпируется, при сканировании — ее остаточная ткань в обычном месторасположении. Отмечается низкое содержание в плазме Т3, Т4, значительно повышен уровень ТТГ.

Клинические проявления «нервного» кретинизма подробно описаны R. Ногnаbrook. Наблюдается исходное замедление нейромышечного созревания, задержка развития ядер окостенения, расстройство слуха и речи, косоглазие, интеллектуальная отсталость. У большинства имеются зобы, функциональное состояние щитовидной железы эутиреоидное. Больные с нормальной массой тела.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз эндемического зоба ставится на основании клинического обследования лиц с увеличением щитовидной железы, сведений о массовости заболевания и места жительства. Для определения объема щитовидной железы, ее структуры проводится ультразвуковое исследование. Функциональное состояние щитовидной железы оценивают по данным 131I-диагностики, содержанию ТТГ и тиреоидных гормонов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы. В диагностике с аутоиммунным тиреоидитом может помочь повышенная плотность щитовидной железы, рост титра антитиреоидных антител, «пестрая» картина на сканограмме, пункционная биопсия.



Быстрое и неравномерное развитие опухоли, неровные контуры узла, бугристость, ограничение подвижности, похудание могут быть подозрительны в отношении рака щитовидной железы. В далеко зашедших случаях наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. Для правильной и своевременной диагностики имеют значение результаты пункционной биопсии, сканирования железы, ультразвуковой эхографии.

Лечение

Для лечения эутиреоидного зоба у детей и подростков используются препараты йода в физиологических дозах, 100-200 мкг в день. На фоне лечения йодом происходит уменьшение и нормализация размеров щитовидной железы. У взрослых существуют 3 метода лечения: монотерапия I-тироксином в дозе 75-150 мкг в день, монотерапия йодом (калия йодид в дозе 200 мкг в день) и комбинированное лечение левотироксином с йодом (йодтирокс содержит 100 мкг Т4 и 100 мкг йода, 1 табл. в день; тиреокомб — 70 мкг Т4 и 150 мкг йода).

Уменьшение размеров щитовидной железы, как правило, происходит через 6-9 мес от начала лечения. Длительность курса лечения должна составлять от 6 мес до 2 лет. В дальнейшем для профилактики рецидива назначают прием профилактических доз препаратов йода 100-200 мкг. Контрольные осмотры проводятся с интервалами 3-6 мес (измерение окружности шеи, пальпация зоба для выявления узлов, ультразвуковое исследование).

Больным с признаками снижения функции щитовидной железы проводят терапию тиреоидными гормонами в дозах, адекватных для компенсации состояния. Лечению подлежат также больные, у которых выявлено повышение уровня ТТГ, снижение Тз, Т4, повышение титра антител к тиреоглобулину, т. е. наблюдаются субклинические формы гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита.

При узловом зобе, больших его размерах и при симптомах сдавления окружающих органов больным показано хирургическое вмешательство.

Профилактика

С 30-х годов в нашей стране создана сеть противозобных диспансеров, деятельность которых направлена на организацию мероприятий по профилактике и лечению эндемического зоба. Наиболее удобным методом массовой йодной профилактики является применение йодированной соли. Научное обоснование йодной профилактики впервые было предложено в 1921 г. D. Marine и S. Kimball. В СССР большой вклад в решение проблемы эндемического зоба внесли О. В. Николаев, И. А. Асланишвили Б. В. Алешин, И. К. Ахунбаев, Я. X. Туракулов и многие другие.

В 1998 г. в России принят новый стандарт на йодированную поваренную соль, который предполагает внесение в нее 40±15 мг йода на 1 кг соли в виде стабильной соли — йодата калия. Контроль за содержанием калия йодида в йодированной соли осуществляют санитарно-эпидемиологические станции. Организовано обязательное снабжение йодированной солью населения в пораженных зобом районах.

В последние годы в связи с недостаточным вниманием к йодной профилактике в нашей стране наметилась тенденция к увеличению заболеваемости. Так, по данным В. В. Талантова, частота эндемического зоба I—II степени составляет 20-40 %, III—IV степени — 3-4 %.

Помимо массовой профилактики, в эндемичных районах проводится групповая и индивидуальная йодная профилактика.

Первая — антиструмином (1 его таблетка содержит 0,001 г калия йодида) или препаратом калий йодид 200, 1 табл. ежедневно — проводится в организованных детских коллективах, беременным и кормящим женщинам с учетом повышенной потребности растущего организма в тиреоидных гормонах под контролем определения экскреции йода с мочой, которое достоверно отражает количество поступающего в организм йода. Индивидуальная йодная профилактика проводится лицам, перенесшим операцию по поводу эндемического зоба; больным, которые по каким-либо показаниям не могут быть подвергнуты лечению; лицам, временно проживающим в районах зобной эндемии.

В тропических странах земного шара широко используется профилактика заболевания введением йодированного масла.

Применяют липиодол — препарат йодированного масла в капсулах для приема per os или ампулах для внутримышечного введения.

В 1 мл йодированного масла (1 капсула) содержится 0,3 г йода, что обеспечивает потребность организма в течение года.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия