Вторичный гипогонадизм. Врожденный вторичный гипогонадизм

04 Августа в 12:48 1232 0


Вторичный гипогонадизм, или гипогонадотропный гипогонадизм, чаще всего возникает вследствие первичной гонадотропной недостаточности, которая может сочетаться с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза. При изолированной гонадотропной недостаточности ведущие клинические симптомы вызваны низким уровнем андрогенов, как и в случае первичного гипогонадизма.

Наиболее частыми причинами гипопитуитаризма являются опухоли, сосудистые нарушения, воспалительные процессы в гипофизе и гипоталамусе, а также операции на первом. Имеются и врожденные формы вторичного гипогонадизма при нарушениях эмбрионального развития гипофиза. В плазме у этих больных отмечается низкий уровень гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и тестостерона.

Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется уменьшением размеров яичек за счет гипопластических и атрофических изменений паренхимы органа. Семенные канальцы уменьшены в размерах, лишены просвета, выстланы клетками Сертоли. Сперматогонии встречаются редко. Сперматогенез если и наблюдается, то только до стадии сперматоцитов первого порядка. В интерстиции встречаются лишь предшественники клеток Лейдига.

Выраженность симптомов гипогонадизма зависит от степени недостаточности функции гипофиза и от возраста, в котором возникло заболевание.

Врожденный вторичный гипогонадизм

Синдром Каллмена характеризуется недостаточностью гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), гипосмией или аносмией (снижение или отсутствие обоняния). У этих больных имеется врожденный дефект развития гипоталамуса, проявляющийся в дефиците гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к снижению выработки гонадотропинов гипофизом и развитию вторичного гипогонадотропного гипогонадизма. Сопутствующий дефект формирования обонятельных нервов вызывает аносмию или гипосмию.

Клинически у этих больных выявляется евнухоидизм, который иногда сопровождается крипторхизмом. Кроме того, у них встречаются такие дефекты, как расщепление верхней губы («заячья губа») и неба («волчья пасть»), глухота, синдактилия (шестипалость) и др. Заболевание семейное, поэтому из анамнеза можно выяснить, что у некоторых членов семьи имеются или имелись описанные пороки развития. Кариотип у больных 46, XY. В плазме низкое содержание ЛГ, ФСГ и тестостерона.

Лечение синдрома Каллмена заключается в длительном введении хорионического гонадотропина или его аналогов (профази, прегнил, хориогонин и др.) по 1500-2000 ЕД 2-3 раза в неделю внутримышечно — месячные курсы с месячными перерывами. При резкой гипоплазии яичек наряду с хорионическим гонадотропином вводят и андрогены: инъекции сустанона-250 (или омнадрен-250) по 1 мл один раз в месяц или тестенат 10 % по 1 мл через каждые 10 дней в течение года.

При достаточном уровне тестостерона в крови больного в результате проводимого лечения только гонадотропином, возможно лечение только хорионическим гонадотропином (или его аналогами). Оно приводит к развитию вторичных половых признаков, увеличению полового члена, нормализации копулятивной функции. Для восстановления репродуктивной функции возможно применение гонадотропинов, обладающих большей фолликулостимулирующей активностью: хумегон, пергонал, неопергонал внутримышечно по 75 ME (в комбинации с прегнилом или другим аналогом по 1500 ЕД) 2-3 раза в неделю в течение 3 мес. Дальнейшее применение этих препаратов зависит от эффективности проводимого лечения. Иногда восстанавливается фертильность.

Изолированный дефицит ЛГ проявляется симптоматикой, характерной для андрогенной недостаточности. Ведущая роль в развитии этой патологии отводится врожденной недостаточности продукции ЛГ и снижению секреции тестостерона.

Наблюдаемое у этих больных уменьшение концентрации фруктозы в эякуляте, а также падение подвижности сперматозоидов являются проявлением андрогенной недостаточности. Уровень ФСГ в плазме в большинстве случаев остается в пределах нормы, чем объясняется сохранность всех стадий сперматогенеза. Олигозооспермия, наблюдаемая при этом состоянии, видимо, связана с недостатком андрогенов. Впервые о таких больных сообщил в 1950 г. Паскуалини. У них отмечались отчетливо выраженная клиническая картина евнухоидизма и, вместе с тем, удовлетворительный сперматогенез. Такие случаи «плодовитости» у больных гипогонадизмом получили название «синдром Паскуалини», или «синдром фертильного евнуха». Последнее является неудачным, так как фертильность в большинстве случаев нарушена.



Клиническая картина зависит от выраженности дефицита ЛГ. Для этого синдрома характерны недоразвитие полового члена, скудное оволосение лобка, подмышечных впадин и лица, евнухоидные пропорции тела, нарушение половых функций. У больных редко бывает гинекомастия, нет крипторхизма. Иногда они обращаются к врачу по поводу бесплодия. Результаты исследования эякулята, как правило, однотипны: небольшой его объем, олигозооспермия, малая подвижность сперматозоидов, резкое уменьшение содержания фруктозы в семенной жидкости. Кариотип 46, XY.

Лечение изолированного дефицита ЛГ целесообразно лечить хорионическим гонадотропином или его аналогами (прегнил, профази и др.) по 1500—2000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю — месячные курсы с месячными перерывами в течение всего репродуктивного периода жизни. В результате проводимого лечения восстанавливается и копулятивная, и репродуктивная функции.

Краниофарингиома — врожденная опухоль головного мозга, развивающаяся из эмбриональных клеток, так называемого кармана Ратке. Это, как правило, доброкачественная опухоль, встречающаяся в любом возрасте. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 10-15 лет. Эндокринные нарушения отмечаются примерно у 85 % больных.

При эндоселлярном росте краниофарингиомы нарушаются функции гипофиза, вплоть до развития пангипопитуитаризма, т. е. исчезают все тропные функции гипофиза, что проявляется прежде всего половым и физическим недоразвитием. Изредка при краниофарингиомах встречается изолированное выпадение гонадотропной функции гипофиза, дающее клинику вторичного гипогонадизма. У больных встречаются также полидипсия, нарушение терморегуляции, аносмия, нарушение зрения и другие симптомы поражения гипоталамо-гипофизарной области. При рентгенологическом исследовании черепа в области турецкого седла или над ним у 60-75 % больных определяются петрификаты.

Лечение краниофарингиом оперативное, поэтому больных следует направлять на консультацию к нейрохирургу для выбора тактики лечения. Во всех случаях назначается заместительная терапия гонадотропными (как при гипогонадизме) и другими гормонами в соответствии со снижением тропных функций гипофиза. Если лечение гонадотропинами малоэффективно, то добавляют андрогены (инъекции сустанона-250 по 1 мл один раз в месяц).

Синдром Мэддока — редкое заболевание, возникающее в результате одновременной недостаточности гонадотропной и адренокортикотропной функций гипофиза. Проявляется после пубертата. В крови низкие уровни ЛГ, ФСГ, АКТГ и кортизола. Небольшое содержание в моче 17-ОКС. При введении хорионического гонадотропина увеличивается уровень в плазме тестостерона. Тиреотропная функция сохранена. Этиология этого заболевания неизвестна.

Клиническая картина. У больных развивается клиника евнухоидизма в сочетании с признаками хронической надпочечниковой недостаточности центрального генеза, поэтому отсутствует гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек, что характерно для вторичного гипокортицизма. В литературе имеется описание единичных случаев этой патологии.

Лечение таких больных проводится наряду с гонадотропинами по обычной схеме: препаратами, стимулирующими функцию коры надпочечников (кортикотропины), или с помощью заместительной терапии глюкокортикоидами.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия