Вирилизирующие опухоли яичников (синдром овариальной гиперандрогении опухолевого генеза)

04 Августа в 12:18 2086 0


Вирилизирующие (лат. virilis — мужской) опухоли — это гормонально-активные новообразования, секретирующие мужские половые гормоны — андрогены (Т, А, ДГЭА). Вирилизирующие опухоли яичников — редкая форма патологии. Н. С. Торгушина за 25 лет выявила андробластомы в 0,09 % от 2309 опухолей яичников.

Вирилизирующие опухоли яичников могут наблюдаться в любой возрастной группе, но наибольшее число случаев выявлено у больных в возрасте 20 лет.

Этиология и патогенез гормонально-активных или вирилизирующих опухолей яичников (ВОЯ), как и опухолей вообще, неизвестны. Принято считать, что все они образуются из остатков мужской части гонады в яичнике. По современным представлениям, патогенез ВОЯ также связан с состоянием гипоталамогипофизарной системы. Из данных А. Д. Добрачевой следует, что уровень гонадотропных гормонов у больных с такими опухолями может быть различным: низким, высоким и нормальным, и их секреция не имеет характерных особенностей. Вместе с тем у больных выявлены нарушения гонадотропной регуляции на уровне взаимодействия ЛГ с рецептором, а ГГ не являются необходимыми для поддержания секреции андрогенов опухолью.

Роль генетических нарушений не установлена.

Патанатомия. ВОЯ — новообразования стромы полового тяжа, которые объединяют гормонпродуцирующие и гормонозависимые опухоли сложного генеза [Scully R., 1982]. Судя по классификации ВОЗ (1977), они относятся к группе липидоклеточных или липоидоклеточных. Гранулезоклеточная опухоль, текома и андробластома разной степени дифференцировки могут обусловливать развитие вирильного синдрома у женщин.

Гранулезоклеточные опухоли встречаются чаще у женщин старше 40 лет; они, как правило, односторонние и нередко злокачественные. Макроскопически представляют собой инкапсулированный узел диаметром до 10 см на разрезе солидного, солидно-кистозного или кистозного вида. Эти особенности определяют их консистенцию. Кистозные полости одно- или многокамерные, заполнены прозрачным и/или геморрагическим содержимым, серозным или слизистым. Микроскопически опухоль имеет разнообразное строение: дискомплексированное, фолликулоподобное (рис. 78), трабекулярное, альвеолярное, аденоматозное, саркоматоидное и т. д. Опухолевые клетки мелкие.

Микрофолликулярный тип строения гранулезоклеточной вирилизирующей опухоли яичников
Рис. 78. Микрофолликулярный тип строения гранулезоклеточной вирилизирующей опухоли яичников.
Окраска гематоксилином и эозином. х144.

Ядра относительно крупные, плотные, редко — пузыревидные с бороздками, придающими им вид кофейных зерен. В злокачественных вариантах встречаются гигантские уродливые ядра, фигуры митоза, иногда атипичного. Опухолевые клетки могут формировать мелкие структуры типа розеток с бесструктурными базофильными массами в центре, так называемые колл-экснеровские тельца. В их цитоплазме нередко имеются липидные включения.

Вирилизирующие варианты гранулезоклеточных опухолей содержат выраженный в разной степени текальный компонент, образованный либо типичными текальными клетками, формирующими солидные структуры, либо скоплениями из мелких фибробластоподобных клеток. В текальных клетках обоего типа выявляется высокая активность ферментов стероидогенеза: 3в-оксистероиддегидрогеназы, глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, НАД- и НАДФ-тетразолий редуктазы, а также значительное количество липидов: холестерин, его эфиры и фосфолипиды.

Для них характерны ультраструктурные особенности, свойственные стероидпродуцирующим клеткам. В клетках гранулезоклеточного компонента также выявляются ферменты стероидогенеза, за исключением Зв-оксистероиддегидрогеназы, но активность их несопоставимо ниже, чем в клетках текального компонента.

Таким образом, основным источником андрогенов в вирилизирующих гранулезоклеточных опухолях является, очевидно, их текальный компонент.

Текома, по нашим наблюдениям, — наиболее часто встречающаяся вирилизирующая опухоль яичника. Злокачественные варианты встречаются редко, в среднем в 4-5 % случаев [Woodruff J., Parmley Т., 1982]. Текомы, как правило, односторонние, без видимой на глаз капсулы. Диаметр опухолей колеблется от 1 до 5 см, редко — до 20-25 см. По консистенции они плотноэластические, поверхность их гладкая или мелкобугристая, а на разрезе охряно-желтого цвета, нередко пятнистые.

Дистрофические процессы, особенно в крупных опухолях, приводят к появлению гладкостенных полостей с серозным или желеобразным содержимым, иногда с примесью крови. В яичнике, где локализуется текома, корковое вещество сохранное, но в состоянии выраженной атрофии, особенно его межуточная ткань. Противоположный яичник гипопластичен, иногда с очаговой гиперплазией «стромы» и/или текоматозом. Вирилизирующие текомы относятся к разновидности лютеинизированных Образованы они эпителиоидными клетками, сходными с клетками theca interna folliculi (рис. 79).

Текома
Рис. 79. Текома.
Окраска гематоксилином и эозином. х200.

Опухолевые клетки формируют поля, тяжи и гнезда; цитоплазма обильная, оксифильная, мелкозернистая, содержит лютеин и разнообразное количество липидов. Ядра относительно большие, с четко различимыми ядрышками. В опухолевых клетках обнаруживается высокая активность ферментов, обеспечивающих процессы биосинтеза половых стероидов, что отражает их высокую функциональную активность.

Наблюдается определенная зависимость между активностью ферментов стероидогенеза и содержанием липидов в клетке: чем больше липидов, особенно эстерифицированного холестерина, тем ниже активность ферментов, и наоборот. Небольшая часть теком с явлениями ядерного атипизма; в них редко наблюдается усиление митотической активности. Для злокачественных теком характерны явления ядерного и клеточного полиморфизма и атипизма, наличие атипичных фигур митоза и явления деструирующего роста. Рецидивы и метастазы возникают нечасто [Казаченко В. П. и др., 1981].



Андробластомы (арренобластома, тубулярная аденома, опухоль из сустентоцитов и гландулоцитов, маскулиномы и др.) — изредка наблюдаемые опухоли яичников, обусловливающие развитие вирильного синдрома. Возникают в любом возрасте, но чаще в возрасте от 20 до 30 лет [Моисеенко М. Д. и др., 1966]. Обычно это односторонние доброкачественные опухоли, диаметром от 1 до 10 и более см. Микроскопически различают высокодифференцированные, промежуточные и низкодифференцированные варианты.

Среди первых выделяют 4 формы, две из которых состоят из клеток Сертоли: тубулярные аденому (аденому Пика) и андробластому с накоплением липидов, опухоль из клеток Сертоли и Лейдига, а также лейдигому. Все эти формы могут вызвать вирильный синдром, но чаще он развивается при последних 3 типах. Тубулярная аденома образована тесно расположенными мономорфными тубулярными или псевдотубулярными структурами из клеток сертолиевого типа.

Псевдотубулярные структуры, или так называемые солидные трубочки, удлинены и напоминают семенные канальцы препубертатных яичек. В отдельных случаях встречаются и участки трабекулярного, диффузного или криброзного строения, нередко с типичными колл-экснеровскими тельцами. Основная масса опухолевых клеток богата цитоплазматическими липидами. Это тубулярная андробластома с накоплением липидов, или так называемая липидная фолликулома. Но электронно-микроскопически доказано, что во всех этих случаях формируют их клетки Сертоли.

Вирильный синдром чаще возникает у женщин с опухолями смешанного строения — из клеток Сертоли и Лейдига. Соотношение тубулярных структур и клеток Лейдига варьирует от опухоли к опухоли, как и степень дифференцировки железистого компонента. Опухоли только из клеток Лейдига возникают, очевидно, из предшественников хилюсных или из овариальных стромальных клеток. В первом случае они локализуются в виде узла в мезовариуме, а во втором — в мозговом слое яичника.

Основная масса опухолей —доброкачественные [Roth L. et al., 1981], хотя в литературе описаны случаи метастазирования таких опухолей, явившихся причиной смерти больных. Основным источником тестостерона в опухолях являются клетки Лейдига и в меньшей степени — клетки Сертоли.

Андробластомы промежуточного типа отличаются от высокодифференцированных мощным развитием мезенхимоподобной стромы. Низкодифференцированные андробластомы характеризуются преобладанием стромального компонента, напоминающего саркому, над эпителиальным, представленным псевдотубулярными структурами из атипичных клеток Сертоли. В контралатеральном яичнике наблюдается выраженная стромальная гиперплазия.

Липидоклеточные опухоли яичников — собирательное понятие, которое объединяет новообразования неясного или сомнительного гистогенеза. К ним относят опухоли из дистопий коркового слоя надпочечника, клеток Лейдига (из их яичниковых аналогов — хилюсных клеток), а также лютеомы, стромальные лютеомы или, если женщина беременна, лютеомы беременности. Все эти опухоли объединены в одну группу на том основании, что они состоят из клеток с типичной для стероидпродуцирующих клеток морфологией и содержащих большие количества липохромного пигмента, а также липидов, имеющих отношение к процессам стероидогенеза (холестерин и его эфиры).

Эти опухоли вместе с тем лишены тех топографических и микроскопических особенностей, которые необходимы для их идентификации. Липидоклеточные опухоли большей частью доброкачественны. Злокачественные варианты встречаются среди опухолей из дистопий коры надпочечника. Дифференцировать липидоклеточные новообразования приходится с андробластомами коры надпочечника, яичников, другими вирилизирующими опухолями и стромальным текоматозом яичников, сопровождающимся вирильным синдромом. Решающим в установлении диагноза является патогистологическое исследование удаленной опухоли с учетом ее локализации.

Новообразования из дистопии адреналовой ткани редки. Они встречаются в любом возрасте. Большей частью односторонние, могут достигать больших размеров, имеют форму четко очерченного узла охряно-желтого цвета. Опухолевые клетки формируют обильно васкуляризированные тяжи и колонки, цитоплазма их богата липидами (свободным и связанным холестерином). На гистологических препаратах она выглядит пенистой или «пустой». Веским доказательством происхождения опухоли из эктопированной надпочечниковой ткани является секреция ею кортизола [Chetkowski R. et al., 1985]. Эти опухоли часто злокачественные.

Новообразования из хилюсных (лейдиговских) клеток, относимые к этой группе, характеризуются небольшими размерами, желтым цветом на разрезе, обилием цитоплазматических липидов и иногда кристаллов Рейнке [Schnoy N., 1982].

Стромальные лютеомы — редкая опухоль яичника. Встречается чаще у женщин в менопаузе. Располагается в толще коркового слоя; состоит из лютеинизированных клеток межуточной ткани коркового слоя. Опухоли эти обычно множественные, часто двусторонние, сопровождаются нередко стромальным текоматозом яичников.

Если лютеинизированную вирилизирующую опухоль яичника нельзя отнести ни к одной из перечисленных типов, ее следует включить в категорию неспецифических липидоклеточных опухолей. В яичнике с вирилизирующей опухолью отмечаются атрофические изменения с гибелью части фолликулярного аппарата и явления сдавливания. Второй яичник либо гипотрофичен, либо микроскопически не изменен. Микроскопически может наблюдаться патология, характерная для стромального текоматоза.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия