Рис. 73. Внешний вид яичников при синдроме Штейна—Левенталя.
Рис. 74. Резецированный фрагмент яичника «колбасовидной» формы при синдроме Штейна—Левенталя.
Увеличение билатеральное, симметричное, редко — унилатеральное или асимметричное. У небольшого числа больных размеры яичников не превышают нормы. Поверхность их гладкая, перламутровая, нередко с выраженным сосудистым рисунком. Эти яичники отличает необычайная плотность. На разрезе выявляется разнообразное количество кистозно измененных фолликулов, диаметром от 0,2 до 1 см. При стромальном текоматозе яичников кистозно измененные фолликулы мелкие, многочисленные и располагаются в виде ожерелья под капсулой. Полость их заполнена прозрачным, иногда геморрагическим содержимым. Корковый слой расширен. Наиболее глубокие слои его желтоватого цвета. В остальных случаях СПЯ овариальная ткань беломраморная.
Гистологически характерно утолщение и склерозирование белочной оболочки и поверхностной части коркового слоя. Толщина капсулы может достигать 500-600 нм, что в 10-15 раз больше, чем в норме. В корковом слое в большинстве случаев сохраняется свойственное возрасту число примордиальных фолликулов. Встречаются и фолликулы на разных стадиях созревания. Кистозной атрезии чаще всего подвергаются антральные фолликулы. Часть зреющих фолликулов, как и кистозно измененных, проходят и фазу фиброзной атрезии, но реже, чем у здоровых женщин.
Основная масса кистозно атрезируюших фолликулов персистирует. Этим яичники больных с синдромом Штейна—Левенталя прежде всего отличаются от яичников здоровых женщин и от поликистозных яичников иной этиологии Персистенция кистозно измененных фолликулов обусловливает, наряду с гипертрофией коркового слоя и утолщением белочной оболочки, увеличение массы и размеров яичников. Кистозные фолликулы отличаются между собой размерами и морфологическими особенностями их внутренней оболочки (theca externa).
Более чем у половины больных, в том числе со стромальным текоматозом, часть кистозно-измененных фолликулов имеет недостаточно дифференцированную theca interna (рис. 75), образованную фибробластоподобными клетками, напоминающими клетки внешней оболочки (theca externa) фолликула. Но, в отличие от последних, они несколько увеличены, с более четкими границами. Располагаются эти клетки своей длинной осью перпендикулярно к полости фолликула, в отличие от клеток внешней оболочки. Среди них встречаются немногочисленные гипертрофированные эпителиоидные текальные клетки.
Рис. 75. Недостаточно дифференцированная внутренняя оболочка кистозно-измененно-го фолликула при синдроме Штейна—Левенталя. Окраска гематоксилином и эозином. х144.
Другого рода внутренняя оболочка интактна, как и в зрелых фолликулах, образована 3-6, иногда 6—8 рядами округло-полигональных текальных клеток. Кистозные фолликулы с такого рода внутренней оболочкой чаще всего встречаются у больных с гиперандрогенией надпочечникового происхождения, хотя в том или ином количестве они имеются у всех больных.
В процессе кистозной атрезии внутренняя тека нередко подвергается атрофии, при этом она либо замещается гиалинизированной соединительной тканью, либо клетками окружающей овариальной «стромы». Такие фолликулы в том или ином количестве встречаются у всех больных. Выраженная гиперплазия внутренней оболочки кистозных фолликулов, обусловливающая ее гипертрофию (рис. 76), имеет место только у больных со стромальным текоматозом яичников. Такая внутренняя тека образована 6-8-12 рядами крупных эпителиоидных клеток со светлой пенистой цитоплазмой и крупными ядрами. Подобные клетки компонуются в колонки, напоминающие колонки пучковой зоны коры надпочечников. В яичниках со стромальным текоматозом гипертрофированная внутренняя тека персистирует и при фиброзной атрезии фолликулов.
Рис. 76. Гиперплазированная и гипертрофированная внутренняя оболочка кистозно-измененного фолликула при синдроме Штейна—Левенталя. Окраска гематоксилином и эозином. х280.
Ранняя атрезия зреющих фолликулов является причиной отсутствия готовых к овуляции, в результате желтые и белые тела встречаются крайне редко. Но если спонтанная овуляция все же наступает, формируется желтое тело, обратное развитие которого происходит медленнее, чем у здоровых женщин. Нередко подвергшиеся неполной инволюции желтые тела персистируют длительное время, как и белые тела.
Применение кломифена, гонадотропинов, стероидов и других препаратов для лечения синдрома Штейна—Левенталя и для стимуляции овуляции нередко сопровождается множественной овуляцией и формированием кист желтых тел. Поэтому в последние годы в резецированной овариальной ткани больных с синдромом Штейна—Левенталя желтые тела и/или кисты желтых тел встречаются довольно часто. При этом утолщенная и склерозированная белочная оболочка не препятствует овуляции.
Межуточная ткань коркового слоя яичников при синдроме Штейна—Левенталя более массивная, чем в яичниках здоровых женщин. Пролиферативные изменения, обусловливающие ее избыточное развитие, происходят, очевидно, на ранних этапах заболевания. Лишь в яичниках со стромальным текоматозом постоянно происходит усиленная пролиферация клеток межуточной ткани, в результате чего возникает узелковая или диффузная кортикальная стромальная гиперплазия. Именно она обусловливает значительное увеличение размеров яичников у больных со стромальным текоматозом.
В них наблюдается и трансформация клеток межуточной ткани в эпителиоидные, сходные с текальными клетками, и накопление в их цитоплазме липидов, в том числе холестерина в свободной и связанной форме. Такие полигональные клетки с вакуолизированной в различной степени цитоплазмой разбросаны поодиночке или гнездами среди веретенообразных клеток межуточной ткани, образуя очаги текоматоза различной величины. Обилие цитоплазматических липидов обусловливает желтоватый цвет участков текоматоза.
Межуточная ткань подвергается также атрофическим и склеротическим изменениям, которые носят в основном очаговый характер.
В процессе кистозной атрезии фолликулярный эпителий дегенерирует и слущивается, в результате чего основная масса таких фолликулов лишена слоя гранулезы. Исключение составляют кистозные фолликулы с недостаточно дифференцированной внутренней оболочкой: в них всегда сохраняется до 2-3 рядов фолликулярных клеток.
По данным гистохимических исследований М. Э. Бронштейн и соавт. (1967, 1968), в яичниках больных с синдромом Штейна—Левенталя выявляются те же ферменты, обеспечивающие биосинтез стероидов, что и в яичниках здоровых женщин, а именно — 3(3-оксистероид-дегидрогеназа, НАД- и НАДФ-тетразолий редуктазы, глкжозо-6-фосфатдегидрогеназа, алкольдегидрогеназа и др. Активность их вполне сопоставима с активностью соответствующих ферментов в яичниках здоровых женщин.
Таким образом, наблюдаемая при синдроме Штейна—Левенталя гиперпродукция андрогенов овариального происхождения обусловлена прежде всего присутствием в яичниках избыточных количеств ацдрогенпродуцирующих клеток вследствие их персистенции при кистозной и фиброзной атрезии фолликулов. Значительный вклад в гиперпродукцию андрогенов овариальной тканью вносят стромальные текальные клетки очагов текоматоза, что доказано и иммуногистохимически.
Склеротические изменения, наблюдаемые в яичниках больных с синдромом Штейна—Левенталя (склероз белочной оболочки, межуточной ткани, стенок сосудов), носят вторичный характер. Они, как и вариальные проявления заболевания, обусловлены гиперандрогенией и являются его проявлением.
Н.Т. Старкова
