Синдром Штейна—Левенталя. Диагноз

04 Августа в 12:14 809 0


При наличии классического симптомокомплекса клинический диагноз не представляет трудностей и основан на совокупности таких симптомов, как опсо- или аменорея, первичное или вторичное бесплодие, двустороннее увеличение размеров яичников, гирсутизм, ожирение почти у половины больных. Результаты исследования (ТФД) подтверждают ановуляторный характер нарушения менструальной функции; при кольпоцитологии в ряде случаев можно выявить андрогенный тип мазка.

Объективно увеличение размеров яичников можно определить при пневмопельвиграфии, при которой учитывается индекс Borghi (в норме сагиттальный размер яичников меньше сагиттального размера матки, при СПЯ — больше или равен 1). При УЗИ определяют размеры яичников, их объем (норма — 8,8 см3) и эхоструктуру, позволяющую выявить кистозную дегенерацию фолликулов.

Широкое применение находит и лапароскопия, позволяющая, кроме визуальной оценки яичников и их размеров, произвести биопсию и подтвердить диагноз морфологически.

Основное место в диагностике СПЯ занимают гормональные методы исследования, направленные на выявление гиперандрогении, ее источника и определение уровня гонадотропных гормонов (ГГ) — ЛГ и ФСГ.

Уровень экскреции с мочой суммарных 17-КС при СПЯ колеблется в широких пределах, чаще находится на верхней границе нормы или несколько превышает ее. Базальный уровень 17-КС не указывает источник гиперандрогении. Определение  фракций 17-КС (ДГЭА, 11-окисленных кетостероидов, андростерона и этиохоланолона) также не обеспечивает локализации источника гиперандрогении, хотя экскреция ДГЭА преимущественно отражает надпочечниковый генез гиперандрогении.

Известно, что достоверным указанием на надпочечниковое происхождение андрогенов является определение в крови ДГЭА-сульфата. В последние годы широко используются радиоиммунологические методы определения в плазме крови андрогенов, таких как Т, А, ДГЭА и ДГЭА-сульфат. Для СПЯ характерно умеренное повышение в плазме крови уровня Т и более выраженное — А, в то время как высокое содержание ДГЭА-сульфата указывает на надпочечниковый генез гиперандрогении. Для уточнения локализации источника гиперандрогении предложены различные функциональные пробы, наибольшее распространение из которых получили проба с дексаметазоном (ДМ) и ее комбинация с хорионический гонадотропином (ХГ).

Проба с ДМ основана на подавлении функции коры надпочечников вследствие приема ДМ по 2 мг/с в течение двух дней с определением экскреции с мочой 17-КС. Считается, что снижение этого показателя на 50 % и более свидетельствует о надпочечниковой гиперандрогении, в то время как незначительное ее снижение (менее 50 %) указывает на овариальный генез гиперандрогении, так как функция яичников не регулируется АКТГ и, следовательно, не изменяется под воздействием ДМ- Проба может быть информативной в случае достаточно выраженного исходного повышения экскреции 17-КС, чего при СПЯ, как правило, не наблюдается.

При нормальном уровне этого показателя у больных со СПЯ, как и у здоровых женщин, введение ДМ должно приводить к его снижению по принципу обратной связи. Кроме того, известно, что ДМ. кроме подавления АКТГ, тормозит через гипоталамус и секрецию ЛГ. Следует подчеркнуть также, что экскреция 17-КС не отражает уровня повышения Т — основного андрогена при СПЯ. Учитывая все вышеуказанное, мы считаем, что проба с ДМ для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении при СПЯ малоинформативна.

Более точной является проба с подавлением функции коры надпочечников ДМ и стимуляцией на этом фоне функции яичников ХГ с определением Т в плазме крови. ДМ назначается по 2-4 мг в сутки в течение 4 дней, в последние 2 дня дополнительно вводится ХГ по 1500 ЕД в/м в 8 ч утра. Забор крови производится перед пробой, на 3-й день, перед введением ХГ, и на 5-й день пробы утром. По нашим данным, это исследование оказалось информативным в диагностике источника гиперандрогении и функционального или опухолевого его характера. Результаты пробы при различном генезе гиперандрогении представлены на рис. 77.



Динамика уровня тестостерона (Т) в плазме крови на протяжении пробы с дексаметазоном и хориогонином
Рис. 77. Динамика уровня тестостерона (Т) в плазме крови на протяжении пробы с дексаметазоном и хориогонином.
I — базальный; II — после введения дексаметазона; III — после стимуляции хориогонином (на фоне введения дексаметазона).
а — синдром Штейна—Левенталя; б — вирилизирующие опухоли яичников; в — врожденная дисфункция коры надпочечников.

На фоне ДМ наблюдается умеренное снижение уровня Т, остающегося, однако, несколько выше нормы, а стимуляция яичников ХГ приводит к значительному возрастанию уровня Т, несмотря на продолжающийся прием ДМ- При врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) ДМ приводит к снижению уровня Т до нормальных величин, а дополнительная стимуляция ХГ не изменяет его. При вирилизирующих опухолях яичников значительно повышенное исходное содержание Т в крови в условиях пробы достоверно не изменяется.

Кроме пробы с ДМ и ХГ, известна проба с ДМ и эстроген-гестагенными препаратами (типа бисекурина), в которой стимуляция яичников ХГ заменена их подавлением прогестинами. Указанная проба имеет ряд недостатков (более длительна, не исключается влияние прогестинов на функцию коры надпочечников и включение их в метаболизм), которые затрудняют интерпретацию полученных результатов.

Известна также проба с ДМ и кломифеном, в которой прямая стимуляция функции яичников ХГ заменена непрямой стимуляцией через эндогенные гонадотропины. Кроме андрогенов, в данной пробе учитывается реакция Э2 и гонадотропных гормонов. Применение пробы ограничивается ее большей длительностью и большим спектром исследуемых гормонов.

В последние годы в литературе утверждается точка зрения, что все функциональные пробы для выявления источника гиперандрогении малоинформативны. Считается, что для выявления надпочечникового генеза гиперандрогении патогномонично влияние повышенного уровня ДГЭА-сульфата.

Надежды, возлагавшиеся на метод прямой катетеризации вен надпочечников и яичников, также не оправдались ввиду пульсирующего характера секреции гормонов не только надпочечниками, но и яичниками, а также сложностью методики.

Кроме определения общего Т, большое значение имеет определение его свободного уровня, который при СПЯ всегда повышен.

Уровень Э2 у больных со СПЯ соответствует, как правило, этому показателю у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу или снижен. Содержание Э1 при этом повышено.

При определении содержания ГГ у больных со СПЯ характерным является повышение уровня ЛГ и нормальный или слегка сниженный уровень ФСГ. При этом соотношение ЛГ/ФСГ всегда увеличено (больше 1). При пробе с люлиберином (100 мкг в/в) у больных со СПЯ отмечается гиперергический ответ ЛГ и нормальная реакция ФСГ. При центральных формах заболевания уровни ГГ могут быть различными, так же как и соотношение ЛГ/ФСГ, что связывают как с формой гипоталамо-гипофизарных нарушений, так и с длительностью заболевания.

При СПЯ в 20-70 % случаев определяется повышенный уровень пролактина. Роль его в патогенезе СПЯ полностью не выяснена.

При определении синдрома следует помнить о возможности гиперпластических процессов в эндометрии. Поэтому в комплекс исследований следует включать и диагностическое выскабливание полости матки. Возможно также и развитие диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Н. Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия