Синдром персистирующей галактореи-аменореи. Лечение, прогноз

01 Августа в 14:37 1261 0


Лечение

Медикаментозная терапия занимает основное место в лечении всех форм СПГА гипоталамо-гипофизарного генеза. При аденомах она дополняется или конкурирует с нейрохирургическим вмешательством или с дистанционной лучевой терапией.

До 70-х годов СПГА считали неизлечимым. Однако это представление изменилось после внедрения в медицинскую практику полусинтетического алкалоида спорыньи парлодела (бромокриптина), обладающего свойствами гипоталамического и гипофизарного агониста дофамина (ДА-миметика), а также способного у некоторых больных тормозить рост пролактином путем воздействия на генетический аппарат пролактотрофов.

Последовательность применения различных методов лечения и их выбор в каждом конкретном случае до настоящего времени дискуссионны.

При «идиопатической» форме СПГА показано лечение парлоделом для восстановления фертильности, нормализации менструального цикла, устранения связанных с гиперпролактинемией сексуальных, эндокринно-обменных и эмоционально-личностных нарушений. Если верна концепция единого генеза заболевания с переходом «идиопатических» форм в микроаденому, применение парлодела может иметь профилактическое значение.

Парлодел применяют по схеме, начиная с 1,25 мг (0,5 таблетки) препарата 1- 3 раза в день во время еды с дальнейшим увеличением до 2,5 мг (1 таблетка) 2- 4 раза в день.

У рефрактерных больных допустимы и значительно большие дозы. Однократная доза парлодела ингибирует секрецию пролактина в среднем на 12 ч. Препарат снижает уровень пролактина до нормальной величины, уменьшает лакторею, восстанавливает двухфазный менструальный цикл. Овуляция наступает на 4-8-й неделе лечения. В тех случаях, когда бесплодие вызвано только гиперпролактинемией, восстановление фертильности возможно в 75-90 % случаев. На фоне лечения у большинства больных уменьшается масса тела, реже беспокоит головная боль; некоторые отмечают уменьшение сексуальных расстройств, улучшение эмоционального фона, снижение акне, сиалореи, нормализацию роста волос.

Переносимость препарата сравнительно хорошая, возможны побочные явления: тошнота, запоры, ощущение заложенности носа, головокружение. Они уменьшаются или прекращаются по мере лечения, иногда требуется временно уменьшить дозу препарата. У больных с аденомами парлодел вызывает прежде всего нарушение секреции пролактина и уменьшение размеров опухолевых клеток, реже — дистрофические и дегенеративные изменения в опухолевых клетках, вплоть до их некроза, и в конечном счете — инволюцию клеток и уменьшение размеров, а иногда — полное исчезновение опухоли (рис. 30). Эффект от лечения зависит от степени дифференцировки опухоли — чем она более дифференцированная, тем сильнее.

MP — томограммы (сагиттальная и фронтальная проекции).
Рис. 30. MP — томограммы (сагиттальная и фронтальная проекции). Макропролактинома с супра- и параселлярным ростом.
А, С — до лечения, В, D — после лечения агонистами дофамина; с — хиазма, s — воронка гипофиза, 55 — пазуха основной кости, t — опухоль.

Рефрактерность к препарату (т. е. отсутствие снижения уровня пролактина даже при увеличении дозы препарата до 25 мг/сут, 10 таблеток в день) редка. В том случае, если лечение парлоделом, нормализуя уровень пролактина, не сопровождается овуляцией, используют комбинированное лечение этим препаратом в сочетании с гонадотропинами или кломифеном.

Отклонения в развитии у детей, рожденных от получавших парлодел матерей, встречаются не чаще, чем в среднем в популяции. Абортивным действием препарат не обладает. Некоторые исследователи отмечают преобладание мальчиков и относительно ускоренное психическое развитие в группе «parlodel-baby». Единого мнения о продолжительности непрерывного использования парлодела у нежелающих беременеть женщин нет. Наиболее серьезным осложнением, связанным с длительным приемом препарата, считается развитие альвеолярного фиброза, что реально встречается чрезвычайно редко.

Имеющиеся также экспериментальные данные об активации пролиферативных процессов в эндометрии крыс при длительном приеме препарата хотя и не могут быть некритично перенесены в клиническую практику (длительность и доза применения парлодела в эксперименте несопоставимы с клиническими условиями), все же диктуют необходимость соблюдения осторожности и периодических (на 3-4 мес, после 12-16 мес лечения) перерывов в приеме парлодела с контролем за уровнем пролактина. При отсутствии эндокринно-обменных расстройств и сексуальных нарушений у нежелающих беременеть больных с СПГА, вероятно, можно ограничиться наблюдением без лечения парлоделом, поскольку существует возможность спонтанных ремиссий.

Микропролактиномы можно лечить как медикаментозным методом, так и путем щадящего оперативного вмешательства — трансфеноидальной микрохирургической резекции или криодеструкции. Некоторые исследователи отдают предпочтение нейрохирургическому вмешательству, другие, учитывая крайнюю редкость прогрессирующего роста микроаденом в период беременности и антипролиферативное влияние парлодела, а также не исключая при оперативном лечении возможность гипофизарной недостаточности, считают, что желающих забеременеть женщин с микропролактиномами следует лечить парлоделом до возникновения беременности и в период беременности при появлении признаков прогрессирующего роста опухоли.



При макроаденомах с тенденцией к быстрому росту предпочтение отдают нейрохирургическому вмешательству. При этом предоперативное лечение парлоделом в случаях инвазивного роста неоперабельной опухоли может уменьшить инвазию и сделать опухоль операбельной. Как правило, даже после оперативного вмешательства больной с макроаденомой требуется длительная терапия парлоделом. Высокая антимитотическая активность препарата при этих опухолях обеспечивает замедление роста, уменьшение клеточного объема и фиброз пролактином.

При симптоматических формах СПГА парлодел применяют реже лишь при недостаточной эффективности патогенетической терапии и в комбинации с последней (тиреоидные гормоны при первичном гипотиреозе, кломифен при синдроме Штейна—Левенталя). Показания к лечению препаратом симптоматического СПГА на фоне соматических заболеваний не разработаны, однако его применение допускается при недостаточности печени и почек, в частности для коррекции менометроррагий.

Из препаратов отечественного производства для лечения больных с СПГА успешно применяется абергин (2-бром-сс-Р-эргокриптина мезилат) в средней суточной дозе 4-16 мг.

К новым препаратам для лечения гиперпролактинемических состояний относятся длительно действующие агонисты дофамина — квинаголид и каберголин.

Квинаголид (норпролак) — не эрготсодержащий дофаминомиметик, относящийся к классу октабензохинолинов. Селективность препарата в отношении Д2-рецепторов обусловлена наличием дофаминомиментического фармакофора пирролэтиламина. С другими типами рецепторов ЦНС и сосудов (Д1-дофаминовыми, серотониновыми и al-адренергическими) квинаголид практически не взаимодействует, благодаря чему частота и выраженность побочных эффектов при его использовании заметно ниже, чем при лечении бромокриптином.

Биологическая активность квинаголида приблизительно в 35 раз превышает таковую бромокриптина, он эффективен примерно у 50 % больных, резистентных к ранее проводимой терапии. Средняя терапевтическая доза препарата в зависимости от индивидуальной чувствительности составляет от 50 до 150 мкг в день и назначается однократно, преимущественно в вечернее время суток.

Каберголин (достинекс) — дериват эрголина, характеризующийся высокой аффинностью и селективностью в отношении Д2-рецепторов дофамина. После однократного приема пролактин-подавляющее действие сохраняется в течение 21 дня, что позволяет назначать препарат 1-2 раза в неделю в дозе 0,25-2 мг, в среднем — 1 мг, в редких случаях до 4,5 мг. По переносимости и эффективности каберголин значительно превосходит бромокриптин, а в ряде случаев и квинаголид.

Каберголин и квинаголид, как и бромокриптин, вызывают регресс (вплоть до полного исчезновения) пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Предварительные результаты, полученные при оценке состояния детей, рожденных благодаря применению селективных дофаминомиметиков, показали, что эти препараты не обладают тератогенным эффектом (рис. 30.1). Тем не менее, для лечения бесплодия, обусловленного гиперпролактинемией, в связи с дефицитом сведений о влиянии длительно действующих агонистов дофамина на плод, в настоящее время предпочтение отдают бромокриптину.

Здоровые дети пациентки С. с макропролактиномой, родившиеся благодаря терапии парлоделом (девочка) и каберголином (мальчик).
Рис. 30.1. Здоровые дети пациентки С. с макропролактиномой, родившиеся благодаря терапии парлоделом (девочка) и каберголином (мальчик).

Прогноз. Диспансерное наблюдение

При современных методах лечения прогноз для жизни и сохранения фертильности благоприятный. Больные СПГА должны постоянно находиться под наблюдением эндокринолога; при пролактиномах показано также наблюдение нейрохирурга. В зависимости от состояния гипофиза проводятся динамическая MP — томография (предпочтительно), либо компьютерная томография (через 1-3 года), определение уровня пролактина (1-2 раза в год), 1 раз в полгода осмотр окулиста и гинеколога.

Профилактика

Поскольку этиология и патогенез различных форм СПГА недостаточно изучены, до последнего времени профилактика этого заболевания не разрабатывалась. Когда стало известно о ведущей роли гиперпролактинемии в генезе заболевания, в качестве профилактической меры стали рекомендовать отказ от приема препаратов, увеличивающих продукцию гипофизарного пролактина у больных с нарушениями менструального цикла. Достаточная заместительная или корригирующая терапия эндокринных и неэндокринных заболеваний, на фоне которых может развиться гиперпролактинемия, также является профилактикой СПГА.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия