Синдром персистирующей галактореи-аменореи. Клиническая картина

01 Августа в 14:35 764 0


Наиболее частой причиной обращения женщин с СПГА к врачу является нарушение менструального цикла и/или бесплодие.

Первое варьирует от опсоолигоменореи до аменореи, чаще всего вторичной. Полименорея нехарактерна для гиперпролактинемического синдрома, за исключением его симптоматических форм, связанных с первичным гипотиреозом.

Примерно каждая пятая больная сообщает, что менструации были нерегулярные с момента menarche, время наступления которого у многих больных несколько запаздывает. В дальнейшем особенно отчетливо нарушения менструального цикла выявляются в период хронических стрессовых ситуаций (экзаменационная сессия, длительные заболевания, конфликтные ситуации). Развитие аменореи часто совпадает по времени с началом половой жизни, отменой ранее использовавшихся пероральных контрацептивов, прерыванием беременности, родами, введением внутриматочных контрацептивов или оперативным вмешательством. Как правило, больных СПГА больше беспокоят нарушения менструального цикла и/или бесплодие.

Галакторея редко бывает первым симптомом СПГА (не более чем у 20 % больных) и еще реже — основной жалобой. Иногда даже при значительно увеличенном уровне пролактина она отсутствует.

Ее степень варьирует от обильной, спонтанной, до единичных капель при сильном надавливании. В последнем случае больные сами, как правило, галактореи не отмечают, ее обнаруживает врач при целенаправленном осмотре. По мере увеличения длительности заболевания галакторея, как правило, уменьшается. Выраженность галактореи обычно оценивают по следующей шкале: непостоянная галакторея — (±), лакторея (+) — единичные капли при сильном надавливании, лакторея (++) — струйно или обильные капли при несильном надавливании, лакторея (+++) — спонтанное отделение молока.

Бесплодие, как первичное, так и вторичное, является одной из основных жалоб при СПГА. Устранение бесплодия для многих женщин с СПГА является основной целью лечения. Иногда в анамнезе у больных с СПГА выкидыши на ранних сроках беременности (8-10 нед). Однако мертворожденность и преждевременные роды нетипичны. У большинства больных снижено либидо, отсутствует оргазм, наблюдается фригидность, возможны явления диспареунии, но эти жалобы больные активно не предъявляют, и необходимость коррекции этих расстройств для большинства больных как бы отступает на задний план по сравнению с нарушением менструального цикла и бесплодием. Некоторые женщины отмечают отчетливую связь сексуальных расстройств с развитием заболевания.

Если классическое описание Chiari подчеркивало истощение больных СПГА на фоне обильной галактореи («молочная сухотка»), то в современных условиях, напротив, примерно у 60 % больных выявляется умеренное ожирение. Достаточно часто женщин беспокоит избыточный рост волос на лице, вокруг сосков и по белой линии живота.

Головные боли, в том числе по типу мигрени, головокружение возможны и при отсутствии аденомы. Нейрохирурги, обладающие большим опытом наблюдения за больными с макро- и микроаденомами, считают, что примерно половина женщин, имеющих аденомы из пролактотрофов, жалуются на головные боли. Субъективные признаки нарушения функции зрительных нервов у женщин с пролактиномами достаточно редки.

У некоторых больных отмечаются эмоционально-личностные расстройства, склонность к депрессивным состояниям. Эти изменения во многих случаях можно считать ситуационно обусловленными (бесплодие и связанные с ним семейные конфликты). Однако у больных, считающих основной целью лечения восстановление фертильности, указанные эмоционально-личностные расстройства наблюдаются реже. В то же время незамужние и нежелающие беременеть женщины, стремящиеся быть «абсолютно здоровыми» и связывающие с галактореей все изменения самочувствия, иногда представляют для врача серьезную проблему, так как методы лечения эмоционально-личностных расстройств у этого контингента недостаточно разработаны.

Различные неспецифические жалобы — повышенная утомляемость, слабость, тянущие боли в области сердца без четкой локализации и иррадиации, также нередки среди больных СПГА, в основном среди лиц с эмоциональными расстройствами.

Ранее считавшееся характерным ощущение «шевеление плода» и боли в пояснице в настоящее время почти не наблюдаются.

Небольшая пастозность век, лица, нижних конечностей нередко бывает при СПГА и может быть одной из жалоб, с которой больные приходят к врачу.

Мужчины с гиперпролактинемией обращаются к врачу, как правило, в связи с импотенцией и снижением либидо.

Гинекомастия и галакторея встречаются относительно редко. Основной причиной гиперпролактинемии у мужчин являются макроаденомы гипофиза, вследствие чего в клинической картине заболевания преобладают симптомы выпадения тропных гормонов гипофиза и роста внутричерепной опухоли: головные боли встречаются у 68 % мужчин с пролактиномами, нарушения зрительных функций — у 65 %.



Клинические проявления гиперпролактинемии медикаментозного генеза варьируют от минимальной галактореи и/или нарушения менструального цикла до типичного СПГА. Медикаментозная гиперпролактинемия длительное время протекает бессимптомно. При первичном гипотиреозе клинические проявления гиперпролактинемии могут быть различными в зависимости от времени возникновения гипотиреоза. Если первичный гипотиреоз развивается в допубертатный период, то у девочек развивается так называемый синдром Ван-Вика—Грамбаха (преждевременное половое созревание, галакторея, менометроррагия). Первичный гипотиреоз в зрелом возрасте влечет за собой нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, реже — полименорею. Даже субклинический первичный гипотиреоз может быть причиной СПГА.

Гиперпролактинемия обнаруживается у 30-60 % больных с синдромом поли- и склерокистозных яичников, при этом галакторея может отсутствовать. У больных с дисфункцией коры надпочечников галакторея наблюдается редко, обычно выявляют лишь транзиторную гиперпролактинемию.

У лиц с соматической патологией, в частности с почечной и печеночной недостаточностью, клинические проявления гиперпролактинемии варьируют в значительной степени и не имеют прямой связи с уровнем пролактина в крови. Важно, что у некоторых больных с соматической патологией именно дисфункция гонад может явиться причиной обращения к врачу.

При объективном обследовании больных с эссенциальным СПГА можно подразделить на 4 группы: 1-я — практически здоровые («чистый» СПГА); 2-я — СПГА с ожирением и гипоталамическими стигмами («грязными» локтями и шеей, «перламутровыми» стриями), с нарушением водно-электролитного обмена; 3-я — СПГА сочетается с симптомами гиперандрогении (у женщин) — гипертрихозом, акне, сиалореей, себореей волосистой части головы, поредением волос на голове; 4-я — имеющие комбинацию симптомов.

Очень редко, несмотря на лабораторно определяемый нормальный уровень СТГ, встречаются больные с СПГА и легкими акромегалоидными стигмами.

При обследовании сердечно-сосудистой системы при СПГА нередко регистрируется брадикардия и склонность к гипотонии.

Все эти симптомы заставляют тщательно обследовать больных для исключения у них гипотиреоза. Генез этих «гипотиреоидных» симптомов остается неясным. Некоторые из них, например брадикардию, пытались объяснить периферической дофаминергической недостаточностью.

При обследовании дыхательной системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы каких-либо специфических для СПГА признаков выявить не удается, за исключением тех случаев, когда СПГА носит симптоматический характер и связан с соматическими заболеваниями.

Функциональное состояние щитовидной железы при СПГА особенно привлекает внимание клиницистов, так как прежде всего аутоиммунный тиреоидит послеродового периода нередко сопровождается СПГА, да и другие формы гипотиреоза также могут приводить к гиперпролактинемии. Кроме того, диффузный токсический зоб и связанная с ним мастопатия могут сопровождаться галактореей. Наконец, известно, что в эксперименте на животных выявлено влияние пролактина на обмен гормонов щитовидной железы. Достаточно часто у больных СПГА имеется гиперплазия этой железы I—II степени, но убедительных доказательств того, что она встречается чаще, чем в среднем в популяции, нет.

Изменение оволосения при СПГА наблюдается нередко и, как показано в настоящее время, обусловлено гиперпродукцией надпочечниками дегидроэпиандростерона сульфата под влиянием избытка пролактина.

Молочные железы имеют мягкую консистенцию, нередко с несоответствующими возрасту инволютивными изменениями и признаками фиброзно-кистозной мастопатии. Рак молочной железы встречается при СПГА не чаще, чем в среднем в популяции. Гигантомастия и макромастия крайне редки. Несмотря на галакторею, маститоподобные изменения и воспалительные изменения околососковой области встречаются редко, в основном у длительно (десятилетиями) болеющих.

При первичной аменорее или раннем начале СПГА молочная железа ювенильного типа, с бледными плоскими или втянутыми сосками.

Очень важны для диагностики СПГА данные гинекологического осмотра: выявление гипоплазии матки, отсутствие симптомов «зрачка» и «натяжения» слизи. Однако необходимо отметить, что в настоящее время при ранней диагностике встречаются больные с СПГА без выраженной гипоплазии внутренних половых органов, более того, у некоторых больных отмечают даже некоторое увеличение размеров яичников.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия