Синдром Нельсона. Патанатомия

01 Августа в 14:06 940 0


При синдроме Нельсона у 90 % больных обнаруживают хромофобную аденому гипофиза, которая почти не отличается по своему строению от опухолей, встречающихся при болезни Иценко—Кушинга. Единственным различием является отсутствие в аденогипофизе круковских клеток, характерных для гиперкортицизма. Описаны также недифференцированные аденомы с мукоидными клетками. Использование современных методов — электронной микроскопии и иммуногистохимии — показало, что оба типа опухолей состоят из кортикотропных клеток. При световой микроскопии обнаруживаются в основном звездообразные клетки; их ядра хорошо выражены. Клетки формируют тяжи, окруженные капиллярами.

При электронной микроскопии обнаруживаются в основном опухолевые кортикотрофы с ярко выраженным аппаратом Гольджи, многочисленными маленькими митохондриями, чаще неправильной формы. Лизосомы определяются во многих клетках. При синдроме Нельсона большинство кортикотропином доброкачественные, злокачественные встречаются редко.

Клинические проявления синдрома Нельсона складываются из следующих симптомов: прогрессирующей гиперпигментации кожных покровов, хронической надпочечниковой недостаточности, АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза — кортикотропиномы, офтальмологических и неврологических нарушений. Синдром развивается у больных с БИК через разные промежутки времени после двусторонней тотальной адреналэктомии, от нескольких месяцев до 20 лет. Как правило, синдром возникает в молодом возрасте в течение 6 лет после операции.

Гиперпигментация кожных покровов является патогномоничным симптомом синдрома Нельсона. Чаще всего это первый признак заболевания, и иногда он долго остается единственным проявлением болезни (при медленно растущих микроаденомах гипофиза). Распределение отложения пигмента в коже происходит так же, как и при болезни Аддисона. Значительно окрашиваются кожные покровы в цвет загара на открытых частях тела и местах трения: лице, шее, кистях рук, на поясе, в подмышечных областях. Характерно окрашивание слизистых оболочек полости рта и анального отверстия в виде пятен. Выраженная пигментация отмечается в послеоперационных швах. Развитие меланодермии при синдроме Нельсона зависит от секреции АКТГ и в-липотропина. Существует корреляция между степенью меланодермии и содержанием АКТГ в плазме. У больных с черным оттенком кожи и темно-фиолетовой окраской слизистых оболочек содержание АКТГ составляло более 1000 нг/мл.

Гиперпигментация, выраженная только в местах грения и послеоперационных швах, сопровождается увеличением АКТГ до 300 мг/мл.

Меланодермия при синдроме Нельсона может значительно уменьшаться на фоне адекватной заместительной терапии кортикостероидами и усиливаться на фоне декомпенсации. Без лечения, направленного на снижение секреторной активности гипофиза и нормализации выделения им АКТГ, гиперпигментация не устраняется.

Надпочечниковая недостаточность при синдроме Нельсона отмечается лабильным течением. Больные нуждаются в больших дозах препаратов глюко- и минералокортикоидного действия. Потребность в больших дозах гормонов для компенсации обменных процессов связана с повышенной деградацией введенных синтетических гормонов под влиянием гиперсекреции АКТГ кортикотропиномой. Надпочечниковая недостаточность при синдроме Нельсона значительно чаще декомпенсируется без видимых причин и сопровождается развитием малых и больших кризов. При малых кризах у больных отмечаются слабость, ухудшение аппетита, боли в суставах, снижение артериального давления. Большие кризы могут возникать внезапно: появляются тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, выраженная адинамия, усиливаются боли в мышцах, суставах. Артериальное давление снижается, температура тела иногда повышается до 39 С, возникает тахикардия.

При кризе надпочечниковой недостаточности у больных с синдромом Нельсона артериальное давление может не снижаться, а повышаться. Если во время криза преобладают абдоминальные симптомы, они могут быть расценены как развитие «острого живота». Это приводит к диагностическим ошибкам и неправильной тактике лечения. Повышенное или нормальное артериальное давление, обнаруженное во время криза у больных с синдромом Нельсона, также иногда приводит к диагностической ошибке и неправильной врачебной тактике. Парентеральная заместительная терапия гидрокортизоном и дезоксикортикостероном ацетатом (ДОКСА) быстро устраняет симптомы «острого живота», приводит к нормализации артериального давления и помогает избежать неоправданных оперативных вмешательств.



При синдроме Нельсона наблюдаются нейроофтальмологические симптомы, характерные для больных, у которых кортикотропинома обладает прогрессирующим ростом и выходит за пределы турецкого седла. Наиболее характерным является хиазмальный синдром. При этом развивается биотемпоральная гемианопсия и первичная атрофия зрительных нервов разной степени выраженности. В некоторых случаях битемпоральная гемианопсия возникает и при эндоселлярных аденомах вследствие нарушения кровоснабжения в хиазме. Позднее развиваются изменения на глазном дне, которые выражаются в виде атрофии сосков зрительных нервов. В результате снижается острота зрения, а иногда наблюдается полная его потеря.

Психоневрологические изменения, характерные для синдрома Нельсона, связаны как с состоянием компенсации надпочечниковой недостаточности, так и с величиной и локализацией опухоли гипофиза и повышенным уровнем АКТГ. Результаты неврологического обследования 25 больных с синдромом Нельсона в клинике Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов (ИИЭиХГ) РАМН доктором мед. наук В. М.

Прихожаном позволили отметить ряд клинических особенностей. В психоневрологическом статусе у больных с синдромом Нельсона в отличие от контрольной группы больных после двусторонней тотальной адреналэктомии было обнаружено нарастание астенофобического и астенодепрессивного синдромов, а также появление невротического синдрома. У многих больных на фоне синдрома Нельсона возникала выраженная эмоциональная неустойчивость, снижение фона настроения, тревожность, мнительность.

При кортикотропиноме, вызывающей синдром Нельсона, возможны спонтанные кровоизлияния в опухоль. В результате инфаркта опухоли обнаруживается снижение или нормализация секреции АКТГ. Нарушений со стороны секреции других тропных гормонов при этом не обнаруживалось. При кровоизлиянии в опухоль гипофиза у больных возникла неврологическая симптоматика по типу офтальмоплегии (односторонний паралич глазодвигательного нерва) и тяжелая форма надпочечниковой недостаточности. Увеличение дозы гидрокортизона и ДОКСА приводило к нормализации функции глазодвигательного нерва, исчезновению птоза и уменьшению меланодермии.

Когда опухоль достигает больших размеров, у больных отмечаются неврологические симптомы заболевания, зависящие от направления роста опухоли. При антеселлярном распространении выявляются нарушения обоняния и психические расстройства, при параселлярном возникают поражения III, IV, V и VI пар черепно-мозговых нервов. При росте опухоли вверх, в полость III желудочка, появляются общемозговые симптомы.

Изучение электрической активности головного мозга у больных с синдромом Нельсона проводилось в клинике ИЭЭиХГ РАМН старшим научным сотрудником Г. М. Френкель. Динамику электроэнцефалограмм наблюдали в течение 6—10 лет у 14 больных с болезнью Иценко—Кушинга до и после возникновения у них синдрома Нельсона. Опухоль гипофиза выявлялась у 11 больных. Синдром Нельсона был диагностирован через 2-9 лет после удаления надпочечников. До операции и через 0,5-2 года спустя на ЭЭГ наблюдалась выраженная а-активность со слабой реакцией на световые и звуковые раздражители.

Прослеживание динамики электроэнцефалограмм на протяжении 9 лет обнаружило, что у большинства больных с послеоперационным синдромом Нельсона на ЭЭГ появляются черты, свидетельствующие о повышении активности гипоталамуса, до того, как рентгенологически выявляется опухоль гипофиза. В записи в этот период регистрируются высокоамплитудный сс-ритм, иррадиирующий по всем отведениям, иногда в виде разрядов. При увеличении опухоли в размерах появляются специфические записи в виде разрядов 6-волн, более выраженные в передних отведениях. Полученные данные по повышению электроактивности головного мозга у больных с синдромом Нельсона подтверждают тот факт, что прерывание «обратной связи», возникающее при удалении надпочечников у больных болезнью Иценко—Кушинга, приводит к неконтролируемому повышению активности гипоталамо-гипофизарной системы.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия