Синдром неадекватной продукции вазопрессина

01 Августа в 14:40 2013 0


Избыточная продукция вазопрессина (ВП) может быть адекватной, т. е. возникать в результате физиологической реакции задней доли гипофиза в ответ на соответствующие стимулы (кровопотеря, прием диуретиков, гиповолемия, гипотензия и др.), и неадекватной.

Адекватная гиперсекреция вазопрессина самостоятельного клинического значения не имеет и направлена на сохранение водно-солевого гомеостаза при его нарушениях.

Неадекватная, независимая от факторов физиологической регуляции, гиперсекреция вазопрессина как первопричина самостоятельного клинического синдрома, имеющего ряд специфических черт, описана W. В. Schwartz и F. Bartter в 1967 г.

Однако еще в 1933 г. Пархон сообщил о редком клиническом синдроме, по симптоматике противоположном несахарному диабету («несахарный антидиабет», «гипергидропексический синдром»), и связал его с первичным избытком антидиуретического гормона (АДГ). В описании Пархона заболевание характеризовалось олигурией, отсутствием жажды и появлением отеков. В результате сопоставления клинической симптоматики синдрома Пархона и синдрома неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) выявляется частое (но не абсолютное) совпадение по двум симптомам: задержке мочеотделения и отсутствию жажды.

Этиология и патогенез

СНПВ может быть обусловлен патологией нейрогипофиза или быть эктопическим. Причина вазопрессорной гиперактивности самого гипофиза во многом неясна. Она наблюдается при легочных заболеваниях, в том числе и туберкулезе, при разнообразных поражениях ЦНС, травмах, в частности головы, острой перемежающейся порфирии, психозах. СНПВ вызывает ряд лекарственных и токсических веществ: винкристин, дихлофос, хлорпропамид, никотин, тегретол и др.

СНПВ может осложнять течение микседемы, хронической надпочечниковой недостаточности, пангипопитуитаризма.

Эктопированная неадекватная продукция вазопрессина связана с онкологическими заболеваниями, главным образом с мелкоклеточными бронхогенными карциномами, и значительно реже с туберкулезом. В практических целях можно условно выделить и идиопатическую НПВ, исходящую из гипофиза, которая, очевидно, и определяет патологическую основу синдрома Пархона. Заболеванию могут предшествовать грипп, нейроинфекции, беременность, роды, аборт, перегревание на солнце, различные психотравматические ситуации и др.

Гиперпродукция вазопрессина ведет к задержке воды, снижению осмолярности плазмы, почечной потере натрия и гипонатриемии. Однако низкий уровень натрия в плазме и гиперволемия не вызывают компенсаторного, адекватного снижения ВП. Гиперволемия подавляет продукцию альдостерона, усугубляя тем самым потерю натрия. Возможно, что натрийурез усиливается также активацией в условиях гиперволемии предсердного натрийуретического фактора. Таким образом, патофизиологическую основу СНПВ составляют: потеря натрия с мочой; гипонатриемия, подавляющая центр жажды; гиперволемия, ведущая к водной интоксикации.

Патанатомия

Морфологические изменения в гипоталамусе и нейрогипофизе изучены крайне мало. В исследованных случаях изменения обнаруживаются редко, главным образом на уровне субклеточных структур, свидетельствующих о повышении функциональной активности нейронов супраоптического и паравентрикулярных ядер. В питуицитах задней доли гипофиза наблюдаются признаки депонирования гормонов, например гипертрофия клеток.

Клиническая картина

Основные жалобы больных — на недостаточное мочеотделение (олигурия) и нарастание массы тела. Периферические отеки могут быть не выражены из-за потери натрия, а положительный водный баланс вызывает гиперволемию и синдромы водной интоксикации: головные боли, головокружения, анорексию, тошноту, рвоту, нарушения сна. Симптомы водной интоксикации появляются после снижения уровня натрия в плазме ниже 120 ммоль/л. При выраженной гипонатриемии (100-110 ммоль/л) на первый план выходят симптомы поражения ЦНС — дезориентация, судороги, аритмия и коматозное состояние.

Идиопатическая НПВ (синдром Пархона) может протекать с постоянной олигурией или с пароксизмальной, периодической.

Периоды задержки жидкости (количество мочи 100-300 мл/сут) длительностью в 5-10 дней сменяются спонтанным диурезом, иногда до 10 л/сут. Во время олигурии иногда появляются поносы, несколько уменьшающие накопление жидкости в организме. В период полиурии — резкая общая слабость, тошнота, рвота, озноб, судороги, гипотония, аритмия, т. е. симптомы дегидратации.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз не сложен при наличии конкретной причины (см. этиологию) НПВ и основывается на данных анамнеза, клинических симптомов и лабораторного обследования — гипонатриемия, натрийурия, гиперволемия, гипоальдостеронемия.



Первичная дифференциация базируется на исключении патологии печени, почек, сердца, недостаточности надпочечников, гипотиреоза. Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что такие основные кардинальные признаки, как гипонатриемия и низкий уровень альдостерона, могут быть не выражены из-за бесконтрольного приема больными диуретических средств, вызывающих вторичный альдостеронизм, нивелирующий потерю натрия и устраняющий гиповолемию. Этот же механизм ведет к развитию жажды.

Для гипотиреоза (который сам по себе может индуцировать НПВ) характерно снижение в плазме крови уровней Тз, Т4 и повышение ТТГ, а при невозможности их быстрого определения решающим в дифференциальной диагностике может быть отсутствие эффекта от терапии тиреоидными препаратами.

Наибольшие трудности дифференциальной диагностики возникают в связи с синдромом идиопатических отеков — заболеванием, имеющим много клинически сходных симптомов, но иную патофизиологическую природу. Синдром идиопатических отеков возникает преимущественно у женщин 20-50 лет. Его патогенез связан с рядом нейрогенных, гемодинамических и гормональных нарушений, ведущих к дисрегуляции водно-солевого гомеостаза. Этот синдром характеризуется развитием периферических и повсеместных отеков, в легких случаях отмечаются лишь небольшие локальные отеки, часто лица.

Нередко наблюдаются лишь предменструальные циклические отеки. У многих больных отмечен их ортостатический характер, четкая связь с эмоциональным стрессом («эмоциональные», «психические отеки»). Та или иная степень эмоционально-личностных расстройств наблюдается у всех больных, в отдельных случаях отмечаются ипохондрические и астенические проявления, шизоидные и психастенические черты.

Характерны такие истерические симптомы, как «ком в горле», преходящие потери голоса и зрения. Ряд вегетативных изменений: нарушение терморегуляции, лабильность пульса и артериального давления, онемение конечностей, мигрени, обмороки, иногда повышение аппетита и склонность к ожирению. Жажда — частый симптом при идиопатических отеках. У женщин нередко выявляются ановуляторные нарушения менструального цикла.

ВП повышен у всех больных с СНПВ, в том числе и при синдроме Пархона, но далеко не всегда при идиопатических отеках. Альдостерон снижен при СНПВ и повышен у значительного большинства больных с идиопатическими отеками. Именно поэтому такого рода отеки часто рассматриваются как вариант вторичного, часто ортостатического, альдостеронизма и вазопрессинизма. Гипонатриемия и гиперволемия, характерные для НПВ, никогда не наблюдаются при идиопатических отеках.

Лечение

Индуцированная НПВ корригируется лечением основного заболевания. По аналогии с тем, что возмещение водных потерь является первым звеном лечения несахарного диабета, при синдроме НПВ независимо от ее этиологии лечение начинается с уменьшения приема жидкости в пределах 800-1000 мл/сут. Ограниченный питьевой режим ведет к устранению гиперволемии, к снижению натрийуреза и повышению концентрации натрия в крови. При НПВ в отличие от синдрома идиопатических отеков не следует ограничивать потребление соли.

Идиопатическая форма НПВ трудна для терапии, так как в настоящее время отсутствуют специфические средства, блокирующие синтез ВП в гипофизе. Имеются единичные наблюдения о благоприятном влиянии парлодела и при НПВ, и при синдроме идиопатических отеков. Механизм диуретического эффекта этого препарата предположительно связывается с усилением активности дофамина, повышающего почечную гемодинамику и/или уменьшающего потенцирующее влияние пролактина на АДГ. В зарубежной литературе сообщается о препарате демеклоциклине, блокирующем влияние вазопрессина на почки и вызывающим нефрогенный диабет.

Прогноз

В целом благоприятный, но зависит от характера основного заболевания и причины, вызвавшей СНПВ. Тяжелые формы идиопатической НПВ могут приводить к летальному исходу в результате тяжелой водной интоксикации.

Профилактика

Полиэтиологичность синдрома затрудняет его профилактику, однако низкое потребление жидкости является общим фактором, тормозящим появление клинической симптоматики.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия