Синдром генерализованной липодистрофии. Патанатомия, клиническая картина

04 Августа в 15:09 1473 0


Патанатомия

При проведении морфологического исследования адипоцитов у больных с СГЛ в местах проявления липоатрофии обнаружены незрелые жировые клетки. При трансплантации этих клеток здоровым людям пересаженные адипоциты созревали и начинали нормально функционировать, образуя жировую ткань. При СГЛ отмечаются гипертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов, истинная гипертрофия скелетной мускулатуры, утолщение суставных хрящей, капсул и связок.

Клиническая картина

Ведущим симптомом СГЛ является полное или частичное исчезновение у больных подкожного жирового слоя. По этому признаку можно выделить 2 клинические формы генерализованной липодистрофии: тотальную и парциальную.

Для тотальной формы генерализованной липодистрофии характерно исчезновение подкожного жира с лица и всех других отделов тела, часто имеется выпячивание пупка (рис. 89). При парциальной форме подкожная жировая ткань исчезает в основном с туловища, конечностей, но не с лица, а у некоторых больных имеется даже увеличение подкожного жира на лице и в надключичных областях (рис. 90).

Однако при обеих формах генерализованной липодистрофии выявляются вполне определенные, сходные метаболические нарушения с одинаковыми конечными результатами в изменении углеводного и липидного обмена. Основные из них — это инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипергликемия, гиперлипидемия. В отдельных случаях развивается не только нарушение толерантности к глюкозе, но и сахарный диабет. Заболевание может возникнуть в любом возрасте: у детей и у лиц пожилого возраста.

Больная с генерализованной липодистрофией, тотальной формой. Полное исчезновение подкожного жирового слоя, в том числе и на лице. Укрупнение черт лица, выпячивание пупка.
Рис. 89. Больная с генерализованной липодистрофией, тотальной формой. Полное исчезновение подкожного жирового слоя, в том числе и на лице. Укрупнение черт лица, выпячивание пупка.

Больная с генерализованной липодистрофией, парциальной формой. Исчезновение подкожного жира всюду, кроме лица. Мышечный тип телосложения.
Рис. 90. Больная с генерализованной липодистрофией, парциальной формой. Исчезновение подкожного жира всюду, кроме лица. Мышечный тип телосложения.

Хроническая эндогенная гиперинсулинемия обусловливает во многом характерный внешний вид больных, поскольку ведет к преобладанию анаболических процессов над катаболическими. Этим в определенной степени объясняются частая при СГЛ истинная гипертрофия скелетной мускулатуры, умеренный прогнатизм, укрупнение кистей и стоп, висцеромегалия, флебомегалия, утолщение всех слоев дермы, гипертрихоз.

Хроническая эндогенная гиперинсулинемия дает себя знать периодическими приступами резкой слабости, потливости, дрожания, сильнейшего чувства голода, которые возникают после физической нагрузки, при больших перерывах между приемами пищи, а иногда — спонтанно. Имеющаяся в организме больных с СГЛ инсулинрезистентность с годами усугубляется и приводит к постепенному развитию умеренного нарушения толерантности к углеводам в среднем через 7—12 лет после начала заболевания. На этом фоне приступы гипогликемии не исчезают, что свидетельствует о сохранении у больных гиперинсулинемии.

Хроническая эндогенная гиперинсулинемия при СГЛ способствует избыточному разрастанию соединительной ткани в паренхиматозных органах, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и в стенках сосудов. Поэтому при данном заболевании часто имеют место фиброзные изменения печени и поджелудочной железы, а также дистрофические изменения в желудке и кишечнике с соответствующей симптоматикой. Гипертрофия соединительнотканных образований стенки сосудов (особенно крупных) ведет при СГЛ к сужению их просвета. Вследствие этого у больных наблюдается раннее возникновение сердечно-сосудистых нарушений и ухудшение кровоснабжения внутренних органов.

Характерная для СГЛ значительная гиперлипидемия, которая является результатом неспособности адипоцитов депонировать нейтральные жиры, приводит к быстрому развитию жировой дистрофии печени. Клинически это состояние характеризуется выраженной гепатомегалией, чувством горечи и сухости во рту по утрам, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье. В сочетании с характерными для СГЛ изменениями крупных сосудов гиперлипидемия при данном заболевании способствует появлению в молодом возрасте гипертензии и ишемических изменений миокарда.



Расстройство гипоталамической регуляции приводит при СГЛ к повышению основного обмена без нарушения функции щитовидной железы, появлению участков гиперпигментации в местах трения одежды, частому возникновению лактореи.

Гипоталамические нарушения при данном заболевании наряду с воздействием хронической гиперинсулинемии на соединительнотканные образования яичников обусловливают частое нарушение овариальной функции с различными проявлениями гиполютеинизма, а в 23-25 % случаев — развитие гиперандрогенной дисфункции яичников с выраженными явлениями вирилизации.

Важным симптомом генерализованной липодистрофии можно считать состояние гиперметаболизма, нарушение пищевого термогенеза. Мы предполагаем, что это может быть одним из важных факторов патогенеза заболевания. Нам не встретились в литературе сообщения о результатах исследований в этом направлении, хотя указание на гиперметаболизм у больных с генерализованной липодистрофией имеется.

При рутинном обследовании у больных с СГЛ обычно обнаруживаются следующие изменения. В клиническом анализе крови — истинный умеренный эритроцитоз и гипергемоглобинемия. В моче — часто протеинурия. В биохимическом исследовании крови обращают на себя внимание значительное увеличение содержания триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот, общего холестерина и его эфиров, низкое содержание кетоновых тел даже при выраженном нарушении углеводного обмена; ускорение осадочных проб, снижение активности щелочной фосфатазы, повышение активности трансаминаз, умеренная гипербилирубинемия, что характерно для жировой дистрофии печени.

Почти постоянно отмечается повышенное содержание в плазме крови общего белка. При обзорной краниографии частыми находками являются обызвествление твердой мозговой оболочки в лобном и теменном отделах, а также позади спинки турецкого седла, гиперпневматизация пазухи основной кости, у ряда больных рентгенологически определяется крупное турецкое седло в форме лежачего овала.

При электроэнцефалографии практически у всех больных обнаруживаются признаки дисфункции мезодиэнцефальных структур головного мозга. На ЭКГ, как правило, выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка с сопутствующими метаболическими или ишемическими изменениями; закономерными являются часто встречающиеся признаки нарушения проводимости в системе левой ножки пучка Гиса. При осмотре окулистом у большинства больных, не страдающих постоянной гипертензией, обнаруживается спастическая ангиоретинопатия.

На фоне имеющейся при СГЛ выраженной базальной и стимулированной гиперинсулинемии у большинства больных обнаружена нормальная или незначительно пониженная толерантность к глюкозе. В то же время выявлены нарушенные корреляционные взаимоотношения между показателями углеводного обмена и функциональным состоянием поджелудочной железы, а также между показателями углеводного и жирового обмена. При СГЛ отмечено небольшое уменьшение связывания ИРИ со специфическими инсулиновыми рецепторами на моноцитах. Индекс чувствительности к экзогенному инсулину у больных незначительно снижен и не отличается от такового при инсулиннезависимом сахарном диабете. Это свидетельствует о том, что причина инсулинрезистентности при СГЛ имеет внерецепторное происхождение.

При определении резервов гипофизарных гормонов у больных с СГЛ выявлено недостоверное повышение базального уровня пролактина: максимальный уровень пролактина в ответ на стимуляцию тиролиберином достоверно выше, чем в норме.

При определении гипофизарных резервов гормона роста у больных с СГЛ не обнаружено каких-либо различий по сравнению с нормой.

Было показано, что у больных с СГЛ степень повышения содержания в плазме крови таких показателей липидного обмена, как свободный холестерин, свободные жирные кислоты, триглицериды и суммарная фракция общих липидов, находится в прямой зависимости от величины гиперинсулинемии.

Установлено, что при СГЛ выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы также находится в прямой зависимости от величины гиперинсулинемии. Как уже отмечалось, у больных с СГЛ часто имеют место нарушения овариальной функции, проявляющиеся в наиболее тяжелых случаях синдромом поликистозных яичников с выраженными явлениями гиперандрогении. При СГЛ обнаружена прямая зависимость степени овариальной гиперандрогении от величины гиперинсулинемии.

Эти данные, наряду с клиническими наблюдениями, позволяют сделать вывод о том, что гиперинсулинемия является одним из ведущих факторов нарушения гормонально-метаболических взаимоотношений и формирования клинической картины при синдроме генерализованной липодистрофии.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия