Первичный гиперальдостеронизм. Клиническая картина

03 Августа в 11:32 1837 0


Клинические черты ПГА слагаются из тяжелых расстройств электролитного баланса, нарушений функций почек и артериальной гипертензии. Наряду с общей и мышечной слабостью, нередко являющейся первым поводом для обращения к врачу, больных беспокоят головные боли, жажда и повышенное, преимущественно ночное, мочеотделение. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно-мышечную возбудимость и вызывает периодические приступы судорог различной интенсивности. Характерны парестезии в различных мышечных группах, подергивания мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо.

Обмен кальция, как правило, не страдает. Возникают периодические приступы резкой мышечной слабости, вплоть до полной обездвиженности нижних конечностей (псевдопаралич) продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

Одним из косвенных симптомов, имеющих диагностическое значение, является значительное повышение электрического потенциала в толстой кишке. Большинство симптомов гиперальдостеронизма (исключая гипертензию) носят неспецифический характер и определяются гипокалиемией и алкалозом.

В табл. 25 суммированы основные симптомы гиперальдостеронизма (Е. Glaz, по материалам работ Конна, 1971). Обращают на себя внимание бессимптомное течение заболевания у 6 % больных и гипокалиемия у 100 %. Вместе с тем в настоящее время известны нормокалиемические формы ПГА. Сообщается и о казуистических нормотензивных вариантах заболевания, сохраняющего все другие черты типичного ПГА. Важнейшим, а на ранних стадиях нередко и единственным симптомом является артериальная гипертензия.

Доминирующая в клинической картине в течение многих лет, она может маскировать признаки гиперальдостеронизма. Существование низкорениновой гипертонической болезни (10-20 % от всех больных с гипертонической болезнью) особенно затрудняет распознавание ПГА. Гипертензия может быть стабильной или сочетаться с пароксизмами. Уровень ее повышается с длительностью и тяжестью заболевания, но злокачественное течение отмечается нечасто. Гипертензия не реагирует на ортостатическую нагрузку, а при проведении пробы Вальсальвы ее уровень при ПГА не возрастает в отличие от гипертензии иной этиологии.

Введение спиронолактонов (верошпирон, альдактон) в суточной дозе 400 мг в течение 10-15 дней снижает гипертензию одновременно с нормализацией уровня калия. Последнее происходит только у больных с ПГА. Отсутствие этого эффекта ставит под сомнение диагноз первичного гиперальдостеронизма, исключая тех больных, у которых имеются выраженные явления атеросклероза. У половины больных отмечается ретинопатия, но течение ее доброкачественное, как правило, без признаков пролиферизации, дегенерации и кровоизлияний.

Гипертензия левого желудочка и признаки его перегрузки на ЭКГ отмечаются в большинстве случаев. Однако сердечнососудистая недостаточность не характерна для ПГА. Серьезные сосудистые изменения наступают лишь при длительно неустановленном диагнозе. Хотя гипокалиемия и гипокалиемический алкалоз лежат в основе многих симптомов ПГА, уровень калия в крови может колебаться, поэтому необходимо делать повторный анализ. Его содержание возрастает и даже нормализуется при длительной низкосолевой диете и приеме спиронолактонов. Гипернатриемия значительно менее характерна, чем гипокалиемия, хотя обмен натрия и его содержание в клетках повышено.

Таблица 25. Симптомы первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна)
Симптомы первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна)

Отсутствие выраженной и стабильной гипернатриемии связывается со снижением чувствительности почечных канальцев к натрийзадерживающему эффекту альдостерона при усилении секреции и экскреции калия. Однако эта рефрактерность не распространяется на катионообменный механизм слюнных, потовых желез и слизистой оболочки кишечника. Выделение калия осуществляется главным образом почками и в меньшей степени через пот, слюну, желудочно-кишечный тракт. Эта потеря (70 % из внутриклеточных запасов) снижает уровень калия не только в плазме, но и в эритроцитах, в клетках гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Его экскреция с мочой, превышающая 40 мэкв/24 ч, вызывает подозрение на ПГА.

Следует отметить, что больные не способны удерживать калий в организме, прием его малоэффективен, а диета, богатая натрием, форсирует выделение калия и усугубляет клиническую симптоматику. Наоборот, обедненная натрием диета лимитирует экскрецию калия, его уровень в крови заметно возрастает. Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев на фоне общего гипокалиемического алкалоза нарушает ряд почечных функций и главным образом механизмы окисления и концентрирования мочи. «Калиопеническая почка» малочувствительна к эндогенному (и экзогенному) вазопрессину, уровень которого компенсаторно и в связи с высокой осмолярностью плазмы повышается. У больных возникают легкая, периодическая протеинурия, полиурия, никтурия, гипоизостенурия с относительной плотностью отдельных порций мочи 1008-1012.

Отмечается рефрактерность к введению вазопрессина. Реакция мочи чаще щелочная. На начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными. Характерна полидипсия, имеющая сложный генез: компенсаторный — в ответ на полиурию, центральный — в результате влияния низкого уровня калия на центр жажды и рефлекторный — в ответ на задержку натрия в клетках.

Отеки не характерны для ПГА, так как полиурия и накопление натрия внутри клеток, а не в интерстиции не способствуют удержанию жидкости в межклеточных пространствах. Наряду с этим для ПГА специфичны повышение внутрисосудистого объема и неизменность его при введении солевого изотонического раствора и даже альбумина. Стабильная гиперволемия в сочетании с высокой осмолярностью плазмы подавляет АРП. Гистохимические исследования выявляют исчезновение рениновых грануляций в секреторных клетках vas efferens, снижение рениновой активности в почечных гомогенатах и при биопсии почек у больных.

Низкая, нестимулируемая АРП — кардинальный симптом ПГА при альдостеромах. Уровни секреции и экскреции альдостерона значительно варьируют у больных с ПГА, однако в большинстве случаев они повышены, а содержание глюкокортикоидов и андрогенов нормальное. Уровень альдостерона и его ближайшего предшественника — 18-оксикортикостерона выше при альдостеромах и ниже при гиперпластических вариантах ПГА.

Длительная гипокалиемия может вызывать постепенное снижение секреции альдостерона. В отличие от здоровых людей его уровень парадоксально падает при ортостатической нагрузке (4-часовая ходьба) и терапии спиронолактонами. Последние блокируют синтез альдостерона в опухоли. При исследовании после операции у больных, длительно получавших верошпирон, удаленная альдостеронпродуцирующая ткань не реагирует на добавление ангиотензина II и АКТГ.



Известны случаи альдосте ром, продуцировавших не альдостерон, а 18-оксикортикостерон. Не отвергается возможность развития ПГА в связи с повышенной продукцией других минералокортикоидов: кортикостерона, ДОК, 18-оксикортикостерона или неизвестных еще стероидов. Тяжесть ПГА определяется интенсивностью метаболических расстройств, их давностью и развитием сосудистых осложнений. В целом заболевание характеризуется относительной доброкачественностью течения.

Диагностика ПГА, дифференциальная диагностика различных его форм и от других гипертензивных состояний, главным образом низкорениновой гипертонической болезни, не проста, требует ряда последовательных исследований и функциональных проб (табл. 26).

Таблица 26. Дифференциально-диагностические тесты при ПГА
Дифференциально-диагностические тесты при ПГА

При выраженной и типичной клинической картине первичная диагностика базируется на низких уровнях калия и АРП в плазме и высоком содержании альдостерона.

При нормальном содержании натрия в диете (120 мэкв / 24 ч) экскреция калия составляет около 30 ммоль/л. Нагрузка калием (до 200 мэкв/24 ч) резко усиливает экскрецию калия и ухудшает самочувствие больного (резкая мышечная слабость, нарушение сердечного ритма). Проведение пробы требует большой осторожности.

При альдостеромах стимулирующие пробы: ортостатическая нагрузка (4-часовая ходьба), 3-дневная диета с низким (менее 20 мэкв/24 ч) содержанием натрия или прием активных салуретиков не стимулируют АРП, а уровень альдостерона при этом может даже снижаться. Базальная АРП определяется натощак после ночного отдыха в положении лежа, при диете, содержащей 120 мэкв/24 ч натрия. Введение в течение 3 дней спиронолактонов по 600 мг/сут не изменяет уровень секреции альдостерона и не стимулирует АРП (спиронолактоновая проба). Значительную диагностическую ценность имеет тест с каптоприлом. У больных с альдостеромой и в условиях покоя, и после 4-часовой ходьбы сохраняется циркадный ритм альдостерона, совпадающий с ритмом кортизола, что свидетельствует о зависимости от АКТГ. Отсутствие этого ритма указывает на наличие злокачественной опухоли, а не альдостеронпродуцирующей аденомы.

При идиопатическом гиперальдостеронизме отмечается меньшая, чем при альдостероме, интенсивность метаболических расстройств, ниже уровень альдостерона и значительно (во много раз) меньше содержание 18-гидрооксикортикостерона. АРП также подавлена, но она повышается, как и содержание альдостерона, при ортостатической нагрузке и инъекциях ангиотензина П. Однако эффект стимуляции значительно меньший, чем у здоровых лиц. Введение спиронолактонов стимулирует и АРП, и уровень секреции альдостерона.

Вместе с тем проба с солевым раствором (2 л изотонического раствора, вводимого в течение 2 ч) не подавляет уровень секреции альдостерона и при альдостеромах, и при идиопатическом ПГА.

Проба с ДОКСА (10 мг, в/м каждые 12 ч в течение 3 дней) не влияет на содержание альдостерона в плазме у больных с альдостеромой и у большинства больных с идиопатический ПГА. Подавление в пробе с ДОКСА наблюдается при неопределенном ПГА и при гипертонической болезни. В табл. 26 суммированы основные дифференциально-диагностические пробы при ПГА.

При карциноме уровень альдостерона и в плазме, и в моче может быть очень высоким. Реакция на все стимулирующие и подавляющие пробы, в том числе и на АКТГ, отсутствует.

При проведении дифференциальной диагностики с различными гипертензивными состояниями прежде всего следует исключить гипертоническую болезнь с нестимулируемой АРП (у 10-20 % больных с гипертонической болезнью уровень калия и альдостерона остается в пределах нормы).

ПГА дифференцируют с различными заболеваниями или состояниями, вызывающими вторичный гиперальдостеронизм.
1. Первичная почечная патология, при которой АРП может быть и низкой, и нормальной, и высокой.
2. Злокачественный вариант гипертонической болезни.
3. Феохромоцитома.
4. Синдром Бартера (первичный гиперренинизм).
5. Гипертензивные состояния в связи с использованием противозачаточных средств, стимулирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. В тех случаях, когда ПГА осложняется острой и хронической почечной патологией (инфекция, нефросклероз), дифференциальная диагностика затрудняется снижением почечного клиренса, альдостерона и (в основном) калия.

Следует также помнить, что широкое использование диуретиков в лечении гипертонической болезни вызывает гипокалиемию, однако АРП при этом возрастает.

Больным с клиническим и биохимически доказанным гиперальдостеронизмом проводится топическая диагностика, позволяющая локализовать патологический процесс.

Для этой цели существует ряд методов.
I. Компьютерная томография — наиболее современное исследование с большой разрешающей способностью, позволяющей у 90 % больных выявлять даже небольшие опухоли диаметром 0,5-1 см.
II. Сканирование надпочечников с 131I-19-йодхолестеролом или с 131I-6в-йодметил-19-норхолестерином. Данное исследование лучше проводить на фоне торможения глюкокортикоидной функции дексаметазоном (0,5 мг каждые 6 ч в течение 4 дней, предшествующих исследованию). При наличии опухоли имеется асимметрия (латерализация) накопления изотопа в надпочечниках.
III. Артерио- или венография после предварительного введения 131I-19-йодхоле-стерола.
IV. Катетеризация надпочечниковых вен с двусторонним селективным взятием проб крови и определением в них уровня альдостерона. Чувствительность и информативность этого метода возрастают после предварительной стимуляции синтетическим АКТГ, резко повышающим уровень альдостерона на стороне опухоли.
V. Эхография надпочечников.
VI. Пневморетроперетонеумсупраренорентгенография, комбинированная с внутривенной урографией или без нее; метод формально устаревший, но и сегодня не утративший своей практической (диагностической) ценности, например при карциномах, когда в связи с большим размером опухоли радиоизотопные исследования не дают ее визуализации.

Самой информативной является компьютерная томография. Инвазионные ангиографические исследования более сложны и для пациента, и для врача, а также менее надежны. Однако ни один из современных методов не дает 100 % визуализации. В этой связи желательно одновременное использование 2-3 из них.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия