Параэндокринные опухоли

02 Августа в 22:55 1043 0


Гастринома

На необычно тяжелое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при опухоли поджелудочной железы было обращено внимание еще в 1901 г., однако только в 1955 г. это сочетание было выделено в самостоятельный синдром, названный ульцерогенным синдромом язвенного диатеза (или по имени описавших его авторов — синдрома Золлингера—Эллисона).

В настоящее время имеются сообщения примерно о 500 больных с доказанной опухолевой природой ульцерогенного синдрома. В основе заболевания лежит гипергастринемия. Последняя вызывает постоянную стимуляцию функции обкладочных клеток желудка. Желудочная гиперсекреция с очень высокой концентрацией соляной кислоты обусловливает большинство проявлений синдрома и в первую очередь — изъзвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто язва локализуется в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, хотя наблюдается от пищевода до подвздошной кишки. Почти у четверти больных язвы множественные. С желудочной гиперсекрецией связана и их склонность к рецидивированию даже после ваготомии и неоднократных операций на желудке (пептические язвы анастомоза).

Другая особенность заболевания — большая, чем при обычной язвенной болезни, частота осложнений: кровотечений, перфораций, стеноза. Практически у всех больных имеется выраженный болевой синдром. Изменение рН в верхних отделах тонкой кишки из-за массивного поступления кислого содержимого из желудка приводит к развитию диареи, а инактивация панкреатических и кишечных ферментов — к стеаторее.

Исследование желудочного сока в значительной степени определяет диагноз гастриномы. Для больных с ульцерогенным синдромом характерна 12-часовая ночная секреция соляной кислоты — более 100 мэкв и часовая базальная — более 15 мэкв.

Другим показателем является отношение часовой базальной секреции к часовой стимулированной гистамином секреции НС1, которое у большинства больных превышает 0,6. Особое диагностическое значение имеет показатель секреции иммунореактивного гастрина. Если его уровень более 300 нг/мл, то есть большая вероятность гастриномы.

Рентгенологически, помимо язвы той или иной локализации, всегда выявляется грубая складчатость слизистой оболочки желудка, вызванная ее гиперплазией, и большое количество желудочного содержимого. С целью топической диагностики гастрином можно использовать ангиографический метод, однако он эффективен немногим более чем у половины больных.

Особенностью гастрином является нередко множественный характер и эктопическое расположение, обычно в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, вблизи самой поджелудочной железы.

Симптомокомплекс ульцерогенного синдрома может быть результатом гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка, что получило название «синдром псевдо-Золлингера—Эллисона». Более 60 % гастрином злокачественные, большинство из которых метастазируют. Почти у 40 % больных гастринома является частью синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа. Наиболее часто выявляются аденомы околощитовидных желез.

Лечение синдрома Золлингера—Эллисона — хирургическое. Независимо от выявления или удаления гастриномы операцией выбора считается гастрэктомия, цель которой — устранение органа-эффектора, поскольку никогда нет уверенности в полном удалении опухолевой ткани или отсутствии метастазов. Медикаментозное лечение гастриномы малоэффективно.

Применение антацидов и антихолинергических средств только облегчает симптоматику. В последнее время с хорошими результатами используется антагонист Н2-рецепторов гистамина метиамид.

ВИПома. В 1958 г. Вернер и Моррисон описали синдром водной диареи у больного с не в-клеточной опухолью поджелудочной железы. Прежде это заболевание являлось вариантом синдрома Золлингера—Эллисона, его атипичной безъязвенной формой с гипокалиемией. Дальнейшие исследования показали, что причиной клинических проявлений в этих случаях является секреция не гастрина, как у больных с ульцерогенным синдромом, а вазоактивного интестинального пептида (ВИП), отсюда и название опухоли — ВИПома. Иногда это заболевание называют панкреатическая холера или по начальным буквам английских слов: водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия — WDHA-синдром.



Более 70 % ВИПом злокачественные, % из которых на момент диагностики уже имеют печеночные метастазы. У 20 % больных симптомокомплекс может быть результатом гиперплазии островкового аппарата.

Избыточная секреция ВИП стимулирует выраженную экскрецию тонкой кишкой и поджелудочной железой жидкости и электролитов, которые не успевают всасываться в толстой кишке. Клинически это выражается профузными поносами — не менее 700 мл/сут, нередко превышая 3-5 л, что приводит к дегидратации. Потеря калия, бикарбонатов и магния способствует развитию ацидоза, выраженной слабости и тетанических судорог. Вследствие дегидратации и гипокалиемической нефропатии возникает азотемия.

Примерно у половины больных выявляются гипо- и ахлоргидрия. Среди других проявлений синдрома следует отметить гипергликемию и гиперкальциемию, не связанную с повышенным уровнем паратгормона.

Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения. Уровни ВИП в крови, превышающие 80 пмоль/л, всегда должны настораживать в отношении опухолевой природы заболевания.

ВИПомы обычно большие, поэтому хорошо выявляются ангиографически или с помощью компьютерной томографии.
Медикаментозная и предоперационная терапия заключается в массивном переливании жидкости и электролитов, иногда используются глюкокортикоиды. Химиотерапия при злокачественной метастазирующей ВИПоме проводится с помощью стрептозотоцина. Последний в той или иной степени вызывает ремиссию процесса у 50 % больных.

Хирургическое лечение эффективно только при радикальном удалении всей функционирующей опухолевой ткани, что удается далеко не всегда. В отсутствие опухоли при явных клинико-лабораторных проявлениях заболевания рекомендуется дистальная резекция поджелудочной железы.

Кортикотропинома

Эктопическая секреция АКТГ-подобной активности известна для многих органов и тканей, в том числе и поджелудочной железы. Клинически симптомокомплекс выражается глюкокортикоидным гиперкортициз-мом. Здесь необходимо подчеркнуть, что эктопический синдром Кушинга имеет ряд особенностей, главные из которых — гиперпигментация, гипокалиемия с отеками и алкалоз.

Кортикотропинома выявляется уже в стадии метастазирования, поэтому хирургическое лечение заболевания заключается в паллиативном мероприятии — двусторонней адреналэктомии, что устраняет проявления гиперкортицизма. Возможно также медикаментозное воздействие на функцию коры надпочечников с помощью хлодитана и элиптена.

Паратиренома

Гиперкальциемия как ведущий признак эндокринных опухолей поджелудочной железы — явление редкое. Эктопическая секреция паратгормона при этих новообразованиях окончательно не доказана, поскольку трудно решить, являются ли проявления гиперпаратиреоза результатом опухоли поджелудочной железы или это составная часть множественной эндокринной неоплазии I типа, что нередко наблюдается при островково-клеточных новообразованиях вообще.

При этом следует учитывать, что гиперкальциемия может быть результатом метастатического процесса в кости.

Опухоли поджелудочной железы с карциноидным синдромом. В большинстве случаев они обнаруживаются в кишечнике в области илеоцекального угла и в бронхах, при этом редко бывают функционирующими. Карциноид поджелудочной железы способен секретировать практически все пептиды, свойственные орто-и параэндокринным новообразованиям.

Карциноидный синдром обусловлен секрецией биогенных аминов и клинически проявляется приливами, тахикардией, диареей и приступами бронхиальной астмы. Наличие клинических проявлений указывает на преодоление биогенными аминами печеночного барьера в результате метастатического процесса.

Лабораторная диагностика позволяет выявить в крови больных высокие уровни серотонина, гистамина и 5-окситриптофана, а также повышенную экскрецию с мочой 5-оксииндолуксусной кислоты.

Медикаментозное лечение карциноидного синдрома заключается в комбинированном использовании антагонистов Н1 и Н2-рецепторов гистамина или метилдопа. Имеются наблюдения положительного эффекта от применения соматостатина.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия