Ортоэндокринные опухоли. Лечение

02 Августа в 22:55 971 0


Радикальным методом лечения инсулиномы является хирургический. От операции воздерживаются обычно при отказе самого больного либо при наличии тяжелых сопутствующих соматических проявлений. Наилучшим методом обезболивания, обеспечивающим безопасность больного и максимальные удобства хирурга, является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Выбор доступа к опухолевому очагу определяется данными топической диагностики. При локализации инсулиномы в головке или теле поджелудочной железы удобно использовать срединную лапаротомию. Если опухоль выявляется в хвосте, особенно в дистальном отделе, то целесообразно применить внебрюшинный люмботомный доступ слева. При отрицательных или сомнительных данных топической диагностики необходим широкий обзор всей поджелудочной железы.

Этой цели в полной мере отвечает поперечная субкостальная лапаротомия. Инсулинома в равной степени обнаруживается в любом отделе поджелудочной железы. Опухоль может быть удалена путем энуклеации, эксцизии или резекции поджелудочной железы. Редко приходится прибегать к панкреатодуоденальной резекции или панкреатэктомии. В послеоперационном периоде основные действия должны быть направлены на профилактику и лечение панкреатита. Для этого используют ингибиторы протеаз, такие как трасилол, гордокс, контрикал.

Для подавления экскреторной активности поджелудочной железы с успехом применяют 5-фторурацил, соматостатин. В этих же целях желательно 5-7-дневное голодание при полноценном парентеральном питании. В течение 4-6 дней после операции может наблюдаться транзиторная гипергликемия, которая в редких случаях нуждается в коррекции препаратами инсулина. В поздние сроки после удаления опухоли сахарный диабет развивается редко. Среди осложнений при операциях по поводу инсулиномы традиционными являются панкреатиты, панкреонекрозы и свищи поджелудочной железы. Иногда наблюдаются поздние кровотечения из свищей.

Рецидив заболевания составляет около 3 %, послеоперационная летальность — от 5 до 12 %. Рентгено- и радиотерапия при В-клеточных новообразованиях неэффективна.

Консервативная терапия при инсулиноме включает, во-первых, купирование и профилактику гипогликемии, а, во-вторых, должна быть направлена на собственно опухолевый процесс. Первое достигается применением различных гипергликемизирующих средств, а также более частым питанием больного. К традиционным гипергликемизирующим средствам относятся адреналин и норадреналин, глюкагон, глюкокортикоиды. Однако кратковременный эффект и парентеральный способ применения большинства из них крайне неудобны для постоянного использования.

Что же касается глюкокортикоидов, то положительный эффект последних обычно достигается при дозах, вызывающих кушингоидные проявления. У некоторых больных стабилизация уровня гликемии возможна с помощью таких препаратов, как дифенилгидантоин (дифенин) в дозе 400 мг/ сут, однако наибольшее признание в настоящее время получил препарат диазоксид (прогликем, гиперстат). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Рекомендуемая доза колеблется от 100 до 600 мг/сут в 3-4 приема (капсулы по 50 и 100 мг).

Диазоксид показан всем иноперабельным и инкурабельным больным в случае отказа самого больного от оперативного лечения, а также при неудачных попытках обнаружения опухоли на операции. Препарат благодаря выраженному гипогликемизирующему эффекту способен годами поддерживать нормальный уровень гликемии, однако из-за снижения экскреции натрия и воды его применение почти у всех больных приводит к отечному синдрому, поэтому использование этого лекарственного вещества возможно только в комбинации с мочегонными средствами.



Среди химиотерапевтических препаратов, успешно используемых у больных со злокачественными метастазирующими инсулиномами, наибольшее признание получил стрептозотоцин. Его действие основано на избирательной деструкции островковых клеток поджелудочной железы. Однократная доза стрептозотоцина, введенная крысам, собакам или обезьянам, достаточна для получения стойкого сахарного диабета.

К препарату в той или иной степени чувствительны около 60 % больных. Объективное уменьшение в размерах опухоли и ее метастазов отмечено у половины больных. Препарат вводится внутривенно инфузионно. Рекомендуемые дозы варьируют: суточная — до 2 г, курсовая — до 30 г, частота применения — от ежедневной до еженедельной. Те или иные побочные эффекты от применения стрептозотоцина отмечаются практически у всех больных. Это тошнота, рвота, нефро- и гепатотоксичность, гипохромная анемия, диарея.

Частота осложнений в значительной степени зависит от суточной и курсовой дозы. В случаях нечувствительности опухоли к стрептозотоцину можно использовать адриамицин.

Впервые соматостатинома (5-клеточная опухоль островков Лангерганса) описана сравнительно недавно — в 1977 г., поэтому представление о симптомокомплексе, характеризующем это заболевание, еще не сформировано. Некоторые авторы из-за неоднородности симптоматики считают, что четкого клинического синдрома соматостатиномы не существует вообще. В настоящее время в литературе описаны немногим более 20 больных с соматостатин-секретирующими опухолями поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Несомненно, что хирурги и раньше сталкивались с этими новообразованиями при операциях по поводу желчнокаменной болезни, однако только сейчас стало ясно, что это не случайное сочетание. Наряду с холелитиазом при соматостатиноме обнаруживаются сахарный диабет, диарея или стеаторея, гипохлоргидрия, анемия, похудание.

По-видимому, многие проявления являются результатом блокирующего действия соматостатина на ферментативную функцию поджелудочной железы и секрецию других гормонов островков Лангерганса, поэтому этот симптомокомплекс иногда называют «ингибирующий синдром».

Большинство из описанных соматостатином по характеру секреции оказались полигормональными. Вероятно, что это одна из причин гетерогенности клинических проявлений заболевания.

ППома. Панкреатический пептид (ПП) секретируется F-клетками поджелудочной железы. В основном пептид снижает сократительную функцию желчного пузыря, повышает тонус общего желчного протока и тормозит эндокринную функцию поджелудочной железы. Как правило, опухоли из F-клеток выявляются случайно при операциях на желудке, кишечнике, желчном пузыре. Единственным ее проявлением может быть повышенное содержание ПП в периферической крови. Тем не менее имеются наблюдения, когда секреция ПП определяла развитие ульцерогенного синдрома или синдрома панкреатической холеры. В основном же секреция ПП сопутствует образованию других гормонов и является своеобразным маркером любой островково-клеточной опухоли.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия