Крипторхизм. Патанатомия, лечение

04 Августа в 13:11 1182 0


Патанатомия

В зависимости от степени выраженности изменений в яичках выделяют 4 типа неспустившихся яичек у мальчиков допубертатного возраста:
I — с минимальными изменениями; диаметр канальцев соответствует возрасту, содержится нормальное количество сперматогониев; число клеток Сертоли, их морфология и ультраструктура не изменены, редко наблюдается легкая гипоплазия канальцев; после пубертата наступает нормальный спермато- и спермиогенез;

II тип — характеризуется уменьшением числа сперматогониев, легкой или умеренной гипоплазией канальцев с нормальным
Сертоли-клеточным индексом (числом клеток Сертоли на срез канальца); после пубертата наблюдается задержка сперматогенеза на стадии сперматоцитов первого и второго порядка;

III тип — выраженная гипоплазия канальцев: уменьшение их диаметра до 140-200 мкм, сокращение числа сперматогониев и Сертоли-клеточного индекса; после пубертата в канальцах обнаруживаются только зрелые клетки Сертоли;

IV тип — характеризуется диффузной Сертоли-клеточной гиперплазией, нормальным диаметром канальцев и немногочисленными половыми клетками; после пубертата половые клетки не развиваются, а клетки Сертоли сохраняются недифференцированными; базальная мембрана и tunica propria утолщаются.

При одностороннем крипторхизме в противоположном яичке структура сохраняется нормальной у 75 % больных. В остальных случаях изменения такие же, как в неспустившемся яичке. Характер же их зависит от местоположения яичка: структура их тем ближе к нормальной, чем ниже и ближе к мошонке расположено яичко, и наоборот. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в яичках, локализующихся в месте обычного расположения.

Число клеток Лейдига, как правило, увеличено у лиц пубертатно-юношеского возраста. Различают 4 типа клеток: I тип — нормальные; II тип — с округлыми ядрами, большим количеством цитоплазматических липидов и редуцированным ГЭР; составляют до 20-40 % от общего числа клеток Лейдига в яичке; III тип — патологически дифференцированные клетки с паракристаллическими включениями и IV тип — незрелые клетки. Доминируют обычно клетки Лейдига I типа.

Клиническая картина — отсутствие одного или двух яичек в мошонке. Выявляются ее гипоплазия (или половины), отсутствие кремастерного рефлекса. У юношей и мужчин могут отмечаться симптомы гипогонадизма, нарушения сперматогенеза и бесплодие.

Н.Т. Старкова

Лечение

Лечение крипторхизма гонадотропинами, предпринятое до полового созревания, является на 50 % эффективным. Прогноз репродуктивной функции зависит от возраста, в котором начато лечение.

На конференции по проблеме крипторхизма, созванной ВОЗ в 1973 г., была дана рекомендация о раннем лечении дистопных яичек. Оно должно заканчиваться к концу 2-го года жизни ребенка. Оптимальные сроки лечения — с 6-го по 24-й месяц.


На 1-м году жизни дети получают ХГ по 250 ЕД 2 раза в неделю в течение 5 нед. На 2-м году вводится по 500 ЕД препарата 2 раза в неделю в течение 5 нед. Если время раннего лечения упущено, то терапия продолжается в тех же дозах до 6-летнего возраста.

Начиная с 7 лет ХГ вводится по 1000 ЕД 2 раза в неделю в течение 5 нед. Лечение препаратом противопоказано при появлении вторичных половых признаков. Повторный курс лечения ХГ целесообразен только в том случае, если после первого курса отмечен очевидный, но недостаточный успех. Он проводится через 8 нед после окончания первого курса. Взрослым мужчинам ХГ вводится по 1500 ЕД 2 раза в неделю месячными курсами с месячными перерывами.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое лечение. Наиболее благоприятное время для этого — 18-24-й месяц жизни ребенка.

Операция необходима в тех случаях, когда имеет место эктопия яичка, при сопутствующей грыже или крипторхизме после грыжесечения. Следует учитывать, что возможность злокачественного перерождения дистопного яичка в 35 раз выше, чем при его нормальном положении.

В последнее десятилетие появилась возможность лечения крипторхизма в раннем возрасте криптокуром. Активным началом криптокура является гонадорелин (гонадотропин-рилизинг гормон). Это — физиологический рилизинг-гормон (вызывающий секрецию обоих гонадотропинов гипофиза — ЛГ и ФСГ). Он стимулирует не только образование в гипофизе ЛГ и ФСГ, но и их секрецию. Ежедневный многократный прием криптокура имитирует его физиологическую секрецию гипоталамусом, возникает регулируемый цикл: гипоталамус — гипофиз — гонады, специфичный по отношению к возрасту и полу, причем равновесие регулируется супрагипоталамическими центрами.

Концентрация Т в крови остается в пределах нормы, характерной для детского возраста. Лечение криптокуром следует начинать возможно раньше, лучше всего между 12-м и 24-м месяцем жизни ребенка. Можно проводить терапию у детей более старшего возраста. Противопоказаний для этого нет. Препарат применяется интраназально: впрыскивается в каждую ноздрю по 3 раза в день в течение 4 нед. Через 3 мес курс лечения можно повторить. Насморк не является препятствием для применения криптокура.

1 флакон криптокура содержит в качестве активного вещества 20 мг синтетического гонадорелина в 10 г водного раствора. Содержимое флакона соответствует примерно 100 дозам аэрозоля (1 доза его содержит 0,2 мг гонадорелина). Иногда во время лечения у детей возрастает возбудимость. Не следует применять одновременно гонадорелин и гонадотропины или андрогены.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия