Хронические тиреоидиты

01 Августа в 20:15 5876 0


Среди них наиболее часто встречается аутоиммунный хронический тиреоидит. За последние годы отмечается рост заболеваемости, что, очевидно, связано с повышенной стимуляцией иммунной системы вновь создаваемыми искусственными антигенами, контакта с которыми организм человека в процессе фотогенеза не имел.

Впервые аутоиммунное поражение щитовидной железы (4 случая) было описано Хашимото в 1912 г., заболевание получило название — тиреоидит Хашимото. Долгое время этот термин был идентичен термину хронический аутоиммунный или лимфоцитарный тиреоидит. Однако клинические наблюдения показали, что последний может протекать в различных вариантах, сопровождаться симптомами гипо- и гипертиреоза, увеличением или атрофией железы, что сделало целесообразным выделение нескольких форм аутоиммунного тиреоидита. Был предложен ряд классификаций аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Наиболее удачной нам кажется классификация, предложенная R. Volpe в 1984 г.:
1 — болезнь Грейвса (базедова болезнь, аутоиммунный тиреотоксикоз);
2 — хронический аутоиммунный тиреоидит: а — тиреоидит Хашимото; б — лимфоцитарный тиреоидит детей и подростков; в — послеродовой тиреоидит; г — идиопатическая микседема; д — хронический фиброзный вариант; е — атрофическая асимптоматическая форма.

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Прежде чем приступить к характеристике отдельных видов этого заболевания, следует сказать несколько слов о его общих чертах. Все формы хронического тиреоидита соответствуют требованиям, предъявляемым Е. Witebsky (1956) к аутоиммунным заболеваниям: наличие антигенов и антител, экспериментальная модель заболевания на животных, возможность переноса заболевания с помощью антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток от больных животных здоровым.

Этиология и патогенез

Исследование системы HLA показало, что тиреоидит Хашимото ассоциируется с локусами DR5, DR3, В8. Наследственный генез болезни (тиреоидита) Хашимото подтверждается данными о частых случаях заболевания среди близких родственников.

Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности и инфильтрации щитовидной железы макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Данные о субпопуляциях лимфоцитов периферической крови больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы противоречивы. Однако большинство авторов придерживаются точки зрения первичного качественного антигензависимого дефекта Т-супрессоров.

Но некоторые исследователи не подтверждают эту гипотезу и предполагают, что непосредственной причиной заболевания является избыток йода и других лекарственных препаратов, которым отводится роль разрешающего фактора в срыве естественной толерантности. Доказано, что выработка антител происходит в щитовидной железе, осуществляется производными в-клеток, является Т-зависимым процессом. Образование антител к тиреоглобулину (АТА), микросомальному антигену (АМА), рецептору ТТГ ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что в конечном итоге вызывает деструктивные изменения в тиреоцитах и ведет к снижению функции щитовидной железы.

Исходом хронического тиреоидита является гипотиреоз. В дальнейшем патоморфологические изменения могут быть гипертрофическими или атрофическими.

Снижение концентрации в крови тиреоидных гормонов способствует увеличению выброса гипофизом тиреотропного гормона, провоцирующего усиление роста сохранившегося тиреотропного эпителия (с последующей инфильтрацией лимфоцитами) путем образования комплексов антиген—антитело и деструкции фолликулярного эпителия. Цитотоксический эффект зависит от воздействия К-клеток в комплексе с аутоантителами. Таким образом, постепенное нарастание симптомов гипотиреоза сопровождается увеличением размеров железы и в конечном итоге образованием зоба.

Атрофическая форма характеризуется клиникой гипотиреоза без увеличения железы даже при высоком уровне ТТГ в крови. Такая ситуация предполагает нечувствительность тиреоидного эпителия к гормону. В литературе имелись сообщения, авторы которых объясняли этот феномен действием на мембранные рецепторы ТТГ вышедшего в кровь тиреоглобулина.

При этом отмечалась обратная зависимость между концентрацией тиреоглобулина и чувствительностью рецепторов.
Т. Feit и соавт., пользуясь цитохимическим методом, продемонстрировали, что у больных с атрофией щитовидной железы могут быть иммуноглобулины G, способные блокировать ТТГ-индуцированный рост тиреоидной ткани. Такие же антитела были обнаружены при тиреотоксикозе без увеличения железы. Замечено, что у больных с тиреоидной атрофией иногда рождаются дети с семейной формой врожденного гипотиреоза.

Другой особенностью редко встречающихся видов тиреоидита Хашимото является атипичный вариант клинических проявлений, когда гипертиреоидная фаза сменяется гипотиреоидной, а затем вновь развивается гипертиреоз. Однако до настоящего времени точно не известны причины такого течения хронического тиреоидита. Но тот факт, что в крови больных с хроническим тиреоидитом изредка определяются тиреостимулирующие иммуноглобулины, позволяет предположить, что гипо- и гипертиреоидные фазы отражают соотношение тиреостимулирующих и тиреоблокирующих антител.

Патанатомия

При тиреоидите Хашимото щитовидная железа увеличена до 50—150 г и более; плотная, иногда деревянистая, с бугристой поверхностью. На разрезе вещество ее часто бело-мраморного или белесовато-розового, иногда желтоватого цвета, крупнодольчатого строения. На таком фоне часты узлы различного размера и вида. Железа не спаяна с окружающими тканями. Строма железы обильно инфильтрована лимфоидными элементами, в том числе плазматическими клетками.

Наблюдается формирование типичных лимфоидных фолликулов различного размера со светлыми центрами и четкой мантийной зоной. В редких случаях инфильтрация носит диффузный характер и обусловлена либо накоплением малых лимфоцитов, либо преимущественно плазматическими клетками. Инфильтраты вызывают разобщение тиреоидных фолликулов, иногда сохраняются крупные дольки, в которых обнаруживают фолликулы с морфологическими признаками повышения функциональной активности (явления хаситоксикоза).

В других участках фолликулы мелкие, выстланы либо уплотненными, либо гипертрофированными, трансформированными в клетки Гюртля—Ашкенази эпителиальными клетками. Коллоид густой или отсутствует. В дегенеративно-измененных фолликулах обнаруживаются спущенные фолликулярные и гигантские многоядерные клетки, формирующиеся из фолликулярного эпителия. Лимфоидные элементы иногда располагаются в стенке фолликула, сдавливают фолликулярные клетки, но разрушают их мембрану и сохраняют собственную.

Трансформация фолликулярного эпителия в клетки Гюртля—Ашкенази происходит и в уцелевших фолликулах; клетки эти нередко с гигантскими уродливыми ядрами, двуядерные и т. д. Строма железы нередко фиброзируется, особенно в междольковых септах. Степень выраженности фиброза ранняя. Он может придавать железе плотную, иногда деревянистую консистенцию. Тогда железа трудно отличима от тиреоидита Риделя.

Это фиброзный вариант болезни Хашимото. Существует точка зрения, что изменения в щитовидной железе при этой болезни во времени если и прогрессируют, то очень медленно.

При плазмоцитарно-клеточном варианте болезни инфильтрация носит диффузный характер преимущественно плазматическими клетками. В этих случаях трансформация тиреоцитов в клетки Гюртля—Ашкенази особенно интенсивна, как и деструкция паренхимы железы, но фиброзирование стромы возникает редко.

При атрофической форме масса железы не превышает 5-12 г, в ее значительной части паренхима замещена гиалинизированной соединительной тканью, содержащей лимфоидные элементы с примесью плазматических клеток. В сохранившихся фолликулах отмечается либо трансформация тиреоцитов в клетки Гюртля—Ашкенази, либо плоскоклеточная метаплазия.

Клиническая картина

Тиреоидитом Хашимото чаще начинают болеть в возрасте 30-40 лет, и реже мужчины, чем женщины (1:4—1:6 соответственно). Заболевание может иметь индивидуальные особенности.

Тиреоидит Хашимото развивается постепенно. Вначале нет признаков нарушения функции, так как те деструктивные изменения, о которых говорилось выше, компенсируются работой неповрежденных участков железы. По мере нарастания процесса деструктивные изменения могут отразиться на функциональном состоянии железы: спровоцировать развитие первой фазы гипертиреоза вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированного гормона или симптомы нарастающего гипотиреоза.

Классические антитиреоидные антитела определяются при аутоиммунных тиреоидитах в 80-90 % случаев и, как правило, в очень высоких титрах. При этом частота обнаружения антимикросомальных антител выше, чем при ДТЗ. Провести корреляцию между титром антитиреоидных антител и выраженностью клинических симптомов не удается. Наличие антител к тироксину и трийодтиронину является редкой находкой, поэтому трудно судить о их роли в клинической картине гипотиреоза.



Сравнивая классификацию тиреоидитов R. Volpe и приведенную классификацию тиреоидита Хашимото, можно сделать вывод, что атрофическая форма последнего является одной из причин идиопатической микседемы. Выделяемый R. Volpe атрофический асимптоматический вариант тиреоидита, который, по его данным, диагностировался на основании пункции, очевидно, является начальной формой идиопатической микседемы без выраженных клинических симптомов гипотиреоза.

Выделение из общей группы лимфоцитарного тиреоидита подростков обусловлено особенностями течения заболевания.

Наиболее частый возраст начала увеличения железы — 11-13 лет без признаков гипотиреоза. Железа умеренно увеличена, безболезненна, с ровной поверхностью и четкими границами. АТА и АМА либо не выявляются, либо определяются в очень низких титрах. Размеры железы быстро нормализуются под действием тиреоидных гормонов. Отмена препарата через 8-12 мес иногда не дает стойкого гипотиреоза.

Послеродовой тиреоидит развивается в послеродовом периоде у женщин, ранее не отмечающих нарушений со стороны щитовидной железы. Она обычно увеличена до II—III степени, безболезненна, признаки гипотиреоза выражены умеренно: слабость, утомляемость, зябкость, склонность к запорам. Назначение тиреоидных гормонов ведет к нормализации состояния.

Сочетание беременности и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является одной из актуальных проблем. Данные McGregor свидетельствуют о том, что во время беременности материнский иммунный ответ подавляется, увеличивается число Т-супрессоров и снижается количество Т-хелперов. ТГТ-блокирующие антитела матери могут проходить через плаценту к плоду и вызывать неонатальный гипотиреоз. Автор отмечает, что спонтанное выздоровление новорожденного наступает, когда материнские антитела исчезают из крови ребенка, т. е. через 1,5-2 мес.

Таким образом, наличие у матери хронического аутоиммунного тиреоидита не является абсолютным противопоказанием к беременности, и ее наличие не усугубляет аутоиммунные нарушения в материнском организме. Однако необходимо помнить, что нормальное развитие плода требует хорошей компенсации гипотиреоза у матери. Для ведения таких беременных нужен достаточный клинический опыт, так как на фоне беременности определение Т4 и Тз в сыворотке крови матери с использованием обычных наборов может давать неверные результаты.

Эндокринная офтальмопатия встречается при аутоиммунных тиреоидитах гораздо реже, чем при диффузном токсическом зобе. Она протекает мягче, чаще наблюдаются спонтанные длительные ремиссии.

Таким образом, исходом аутоиммунного тиреоидита является развитие гипотиреоза со всеми характерными клиническими симптомами. Однако в начале заболевания может наблюдаться клиническая картина тиреотоксикоза. Продолжительность гипертиреоидной фазы обычно не превышает нескольких месяцев, что может служить одним из дифференциально-диагностических признаков: длительно существующий тиреотоксикоз наблюдается при диффузном или смешанном токсическом зобе.

Диагностика

До недавнего времени обнаружение антител к тиреоглобулину (или микросомальному антигену), особенно при большом титре, служило диагностическим критерием аутоиммунного тиреоидита. Сейчас установлено, что аналогичные изменения наблюдаются при диффузном токсическом зобе и некоторых формах рака. Поэтому эти исследования помогают провести дифференциальный диагноз с внетиреоидными нарушениями и играют роль вспомогательных, а не абсолютных.

Исследование функции щитовидной железы с 131I обычно дает пониженные цифры поглощения и накопления. Однако могут быть варианты с нормальным или даже повышенным накоплением (за счет увеличения массы железы) на фоне клинических симптомов гипотиреоза.

Сканограмма гипертрофического аутоиммунного зоба характеризуется увеличением размеров железы, неравномерностью поглощения изотопа (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными зонами»), что может давать картину «многоузлового зоба», хотя пальпаторно узлы не определяются. Такая «пестрая» сканограмма помогает дифференцировать гипертиреоидную фазу тиреоидита от диффузного токсического зоба, где на сканограмме отмечается равномерно повышенное распределение изотопа.

Однако в настоящее время сканированием пользуются редко, так как ультразвуковое исследование в сопоставлении с наличием антител и данным пункционной биопсии позволяют практически в 100 % случаев верифицировать диагноз.

Характерная для УЗИ картина структурных изменений ничем не отличается от изменений при ДТЗ, поэтому специалист не может по данным УЗИ выносить в заключение диагноз. Он должен лишь отметить изменения, характерные для аутоиммунного заболевания железы.

Диагноз определяется врачом-клиницистом по сопоставлению всех данных обследования пациента.

Пункционная биопсия, как правило, позволяет на основании гистологических особенностей уточнить диагноз аутоиммунного тиреоидита. Однако в отдельных случаях приходится диагностировать с учетом всех клинических и лабораторных методов.

Радиоиммунные способы выявления тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови, а также проведение пробы с тиреолиберином позволяют выявить нарушения функции щитовидной железы на наиболее ранних стадиях. Из полученных показателей при гипотиреозе наиболее ценными являются уровень ТТГ и Т4. Исходно высокий уровень ТТГ при пробе с внутривенным введением 200 мкг тиреолиберина увеличивается на 30-й минуте свыше чем на 25 мкЕД/л. При диффузном токсическом зобе исходно нормальный и повышенный уровень ТТГ не дает прироста после стимуляции тиреолиберином.

Лечение

Лечение аутоиммунного тиреоидита следует начинать с назначения тиреоидных гормонов. Повышение концентрации тироксина и трийодтиронина в крови тормозит синтез и выброс тиреотропного гормона, тем самым прекращая дальнейший рост зоба. Так как в патогенезе аутоиммунного тиреоидита йод может играть провоцирующую роль, следует предпочитать лекарственные формы с минимальным содержанием йода. К ним относится тироксин, трийодтиронин, комбинации этих двух препаратов — тиреотом и тиреотом форте, новотирол. Тиреокомб, содержащий 150 мкг йода в таблетке, предпочтителен для лечения гипотиреозов при эндемическом зобе, так как восполняет недостаток йода и стимулирует работу собственно железы.

Несмотря на то что чувствительность к тиреоидным гормонам строго индивидуальна, лицам старше 60 лет не следует назначать дозу тироксина свыше 50 мкг, а прием трийодтиронина начинать с 1-2 мкг, увеличивая дозу под контролем ЭКГ.

Назначение глюкокортикоидов при аутоиммунном тиреоидите проблематично в отличие от терапии тиреоидными гормонами, так как их иммуносупрессивный эффект проявляется только при относительно высоких дозах и длительном применении.

При этом вероятны побочные действия (остеопороз, гипергликемия, артериальная гипертензия, образование стероидных язв на слизистой оболочке желудка). После отмены препарата иммуносупрессивный эффект прекращается. Поэтому назначение глюкокортикоидов при хроническом тиреоидите должно быть строго обусловлено необходимостью: во-первых, если адекватная заместительная терапия не ведет к уменьшению размеров зоба в течение 3-4 мес лечения; во-вторых, когда наблюдается редкая форма хронического тиреоидита с болевым синдромом. Препарат назначается в такой ситуации с противовоспалительной целью на фоне приема тиреоидных гормонов. Начальная доза преднизолона составляет 40-30 мг/сут и уменьшается на 5 мг каждые 10-12 дней.

Общая длительность лечения — 2,5-3 мес. Сокращение размеров железы, устранение боли достигаются там, где превалируют воспалительные изменения. Если развился фиброз, эффекта не наблюдается. В случае продолжения роста зоба необходима срочная пункционная биопсия с последующим оперативным вмешательством. Оперативное лечение при хроническом тиреоидите проводится по абсолютным показаниям, к которым относятся, во-первых, быстрорастущие зобы (угроза малигнизации); во-вторых — большие размеры зобов со сдавливанием трахеи и магистральных сосудов; в-третьих — редкие болезненные формы зоба, не поддающиеся консервативной терапии. Проводится тотальная струмэктомия.

Прогноз при ранней диагностике и активном лечении благоприятный. Данные о частоте малигнизации зоба при хроническом тиреоидите противоречивы. Однако их достоверность выше (10-15 %), чем при эутиреоидных узловых зобах. Чаще всего с хроническим тиреоидитом сочетаются аденокарциномы и лимфосаркомы.

Трудоспособность больных при аутоиммунном тиреоидите зависит от успехов в компенсации гипотиреоза. Больные должны постоянно находиться на диспансерном учете.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия