Хромаффинома. Диагностика

03 Августа в 16:43 676 0


Многообразие клинических проявлений хромаффиномы заставило искать наиболее характерные симптомы, наличие которых позволило бы с наибольшей вероятностью поставить диагноз. В последнее десятилетие была предложена триада признаков — тахикардия, потливость и головная боль. Действительно, выявление этих симптомов оказалось весьма специфичным для хромаффиномы — 92,8 %, однако наличие всех трех признаков у одного больного встречается лишь в 6,6 % случаев.

Опыт хирургического отделения Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов РАМН позволяет считать, что наибольшая вероятность хромаффиномы существует у худых или худощавых больных с холодными конечностями и багрово-красным оттенком кожи на кистях, предплечьях, стопах, голенях, в области коленных суставов, с выраженной потливостью и кризовым течением артериальной гипертензии, особенно если в анамнезе у них отмечаются кратковременные эпизоды подъема АД выше 200/100 мм рт. ст., сопровождающиеся резкой головной болью, выраженной бледностью, потливостью, тахикардией (редко брадикардией), тошнотой и рвотой, слабостью (симптомы даны в порядке убывания).

В настоящее время не вызывает сомнений диагностическая ценность количественного определения катехоламинов в крови и моче, однако до сих пор не прекращается спор о том, что именно является наиболее доказательным — исследование предшественников катехоламинов или продуктов их метаболизма. Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики хромаффиномы мы считаем исследование 3-часовой экскреции адреналина (А), норадреналина (НА) и их основного метаболита — ванилилминдальной кислоты (ВМК) после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза. Определение же только суточной экскреции катехоламинов и ВМК приводит почти в 25 % случаев к ложноотрицательным заключениям, что является одним из основных источников диагностических ошибок.

Следует особо подчеркнуть, что исследование катехоламинов не должно проводиться на фоне приема больными допегита. Как правило, в таких случаях выявляется значительное (иногда в десятки раз) повышение уровня экскреции катехоламинов, при этом экскреция ВМК остается в пределах нормальной величины.

При длительном лечении допегитом, особенно большими дозами, повышенная экскреция А и НА может оставаться в течение месяца и более. За 3-5 дней до исследования больным не рекомендуется употребление цитрусовых, бананов, продуктов, содержащих ванилин (шоколад и некоторые кондитерские изделия), нежелателен прием анальгина или других препаратов, в состав которых он входит. При флюорометрическом методе определения ВМК анальгин значительно искажает результаты исследования в сторону ложноположительной диагностики.



Фармакологические пробы для диагностики и дифференциальной диагностики хромаффиномы основаны либо на способности препаратов стимулировать секрецию опухолью катехоламинов, либо блокировать периферическое вазопрессорное действие последних. Опасность проведения проб заключается в непредсказуемости величины гипер- или гипотензивной реакции. В литературе прежних лет имеются сообщения о тяжелых последствиях фармакологических тестов, иногда — летальных исходах.

Проведение провокационных проб при подозрении на хромаффиному показано у больных с любой формой гипертонии при исходном систолическом АД не выше 150 мм рт. ст. и нормальной или незначительно повышенной суточной экскрецией катехоламинов и ВМК. Проба, например, с гистамином проводится путем быстрого внутривенного введения 0,1 -0,2 мл 0,1 % раствора в 2 мл физиологического раствора натрия хлорида. АД измеряется каждые 30 с в первые 5 мин и через минуту в последующие 5 мин. Как правило, на 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение от исходного как систолического, так и диастолического АД на 5-15 мм рт. ст.

Наибольший подъем АД наблюдается между 60 и 120 с. У больных с опухолью из хромаффинной ткани подъем систолического АД составляет (82±14) мм рт. ст, а диастолического — (51+14) мм рт. ст., тогда как у больных гипертонией иной этиологии эта величина не превышает, соответственно, (31±12) и (20±10) мм рт. ст. Учитывая возможность выраженной гипертензивной реакции при проведении провокационной пробы, всегда наготове должны быть препараты а-блокирующего действия. Обязательным условием проведения проб является исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ВМК после них, независимо от характера изменения АД в процессе теста.

Помимо гистамина, аналогичным стимулирующим свойством обладают такие препараты, как тирамин и глюкагон, однако последний в отличие от гистамина не вызывает вегетативных реакций в виде приливов и потливости, поэтому переносится значительно легче.

К наиболее распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относятся тесты с режитином и тропафеном. Внутривенное введение больному с хромаффиномой 10— 20 мг тропафена в момент приступа снижает АД в течение 2-3 мин не менее чем на 68 /40 мм рт. ст., в то время как у больных с гипертонией иного генеза — не более чем на 60/37 мм рт. ст., поэтому тропафен, помимо диагностического значения, применяется в симптоматическом лечении катехоламиновых кризов, обусловленных опухолевым процессом.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия