Гормональная терапия больных с женским гражданским полом

04 Августа в 14:11 828 0


Лечение врожденной патологии полового развития складывается из нескольких аспектов. Основным вопросом является установление гражданского пола больного, адекватного его биологическим и функциональным данным с учетом прогноза возможности половой жизни.

При соответствующих определенному полу недоразвитых гениталиях, отсутствии или хирургическом удалении гонад, а также при нарушениях роста необходимо проведение гормональной коррекции развития, формирующей приближающийся к норме фенотип и обеспечивающей нормальный уровень половых гормонов.

Хирургическая коррекция пола предусматривает формирование наружных гениталий в зависимости от избранного пола (феминизирующая или маскулинизирующая реконструкция), а также решение вопроса о судьбе гонад (их удаление, выведение из брюшной полости или низведение тестикулов в мошонку). При избрании мужского пола больным с дисгенезией тестикулов удаление рудиментарной матки с нашей точки зрения не обязательно, так как в дальнейшем ее наличие не дает каких-либо осложнений. Часть больных с синдромом неполной маскулинизации и тестикулярной феминизации нуждается в создании искусственного влагалища.

Гормональная терапия больных с женским гражданским полом

При агенезии или в тех случаях, когда при тестикулярных формах гермафродитизма избирается женский пол, а тестикулы приходится удалять по онкологическим показаниям или во избежание нежелательной андрогенизации, возникает необходимость терапии препаратами женских половых гормонов. Лечение это носит заместительный характер (восполняет недостаток эндогенных эстрогенов). Поэтому с пубертатного возраста лечение продолжается в течение всего периода, соответствующего чадородному.

Цель терапии женскими половыми гормонами — способствовать правильному формированию женского фенотипа, развитию женских вторичных половых признаков и половых органов и предотвратить проявление синдрома кастрации. У больных с отсутствием гонад с пубертатного возраста содержание гонадотропинов резко повышается, отражая состояние перенапряжения гипоталамо-гипофизарной системы. Свидетельством адекватности заместительной терапии препаратами женских половых гормонов является снижение уровня гонадотропинов крови до нормы.

У больных, поступивших под наблюдение в допубертатном возрасте, лечение эстрогенами рекомендуется начинать не ранее периода, соответствующего физиологическому пубертату, с учетом роста ребенка и степени отставания костного возраста от фактического. При высокорослости и резком отставании костного возраста (что чаще наблюдается при «чистой» агенезии гонад и евнухоидной форме синдрома неполной маскулинизации) эстрогенотерапию приходится начинать уже с 11-12 лет.

Это способствует более быстрому созреванию скелета и предотвращает развитие субгигантизма и евнухоидных пропорций тела. При низкорослости («тернероидные» формы) и небольшом отставании костного возраста от фактического лечение желательно начинать с 14-16 лет, чтобы закрытие «зон роста» наступало как можно позднее.

Поскольку лечение проводится длительно, предпочтительнее назначать пероральные препараты. Лишь в тех случаях, когда по каким-либо причинам их применение нежелательно (плохая переносимость, малая эффективность), приходится прибегать к парентеральному введению эстрогенных препаратов пролонгированного действия (эстрадиол-дипропионат, эстрадиол-бензоат и т. п.).

Обычно стремятся при эстрогенотерапии имитировать постепенное нарастание их уровня в пубертатном периоде. Лечение можно начинать либо сразу по циклической (прерывистой) схеме, либо вначале непрерывно, до появления индуцированных менструаций. Непрерывному типу начала эстрогенотерапии мы отдаем предпочтение, так как обычно на этом фоне появляются менструальноподобные кровеотделения, что, по нашему мнению, отражает собственные гипоталамические циклы. «Подстраиваясь» к выявленным собственным циклам, дальнейшее лечение можно проводить по циклической схеме с 5-го по 26-й цикл.

Естественно, что появление индуцированных менструаций возможно лишь у больных с сохраненными мюллеровыми производными, т. е. при агенезиях гонад и синдроме дисгенезий тестикулов. У остальных больных переходить на данную схему терапии нет необходимости.



Биогормональное лечение эстрогенами и гестагенами проводится позднее, когда развитие эстрогензависимых органов-«мишеней» (молочных желез, наружных и внутренних гениталий) становится достаточным и имитируются естественные двухфазные циклы. Учитывая психику больных, вынужденных лечиться многие годы, схемы следует максимально упрощать. Наилучший эффект дает заместительная терапия биогормональными эстрогено-гестагенными препаратами, широко применяемыми у здоровых женщин с целью контрацепции (инфекундин, бисекурин, нон-овлон и т. п.).

Содержание эстрогенов в них достаточное, чтобы вызывать индуцированные менструации и дальнейшее развитие вторичных половых признаков. Гестагенный компонент предотвращает патологические проявления относительной гиперэстрогении (гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах).

Хороший эффект мы наблюдали от сочетания синтетических эстрогенов с введением 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната по 1 мл внутримышечно на 17-й день индуцируемого цикла. Мы считаем категорически противопоказанными перерывы в заместительной терапии женскими половыми гормонами у больных с агенезией гонад и после кастрации: снятие гормонотерапии немедленно ведет к повышению гонадотропной активности гипофиза по типу посткастрационного синдрома и способствует развитию свойственных ему эндокриннообменных и сосудистых нарушений.

Высокий уровень гонадотропинов может стимулировать возникновение метастазов опухолей гонад. В то же время заместительная терапия эстрогенами при агенезии гонад и кастрации в отличие от применения этих гормонов при сохраненных яичниках (например, в качестве контрацептивов или при климактерических расстройствах) не приводит к опасности развития рака эндометрия или молочных желез, так как дозировки эстрогенных препаратов не суммируются с эндогенными эстрогенами и не дают высокого насыщения организма этими гормонами.

При недостаточном развитии лобкового оволосения в некоторых случаях оправдано дополнительное введение андрогенов, например метилтестостерона (по 5-10 мг под язык в течение 3-4 мес с 5-го по 26-й имитируемого эстрогенными препаратами цикла). При сохраненной чувствительности к андрогенам за этот период развивается удовлетворительное половое оволосение, хотя может затормозиться развитие молочных желез. Наши наблюдения за этой группой длятся около 30 лет. В нее входят несколько сотен больных с различными формами допубертатного отсутствия яичников и в посткастрационных состояниях.

Полученные результаты дают основание говорить о высокой эффективности избранного нами принципа заместительной терапии препаратами женских половых гормонов. Как правило, достигается полная феминизация фенотипа: устраняются вегетативные нарушения, свойственные синдрому кастрации; пропадает комплекс неполноценности, вызванный отсутствием полового развития; больная может создавать семью.

Противопоказания к заместительной терапии такими препаратами у этой группы больных весьма ограничены: это индивидуальная непереносимость и тяжелые заболевания печени.

После удаления гонад по поводу гоноцитомы, дисгерминомы противопоказаний к послеоперационной заместительной терапии женскими половыми гормонами нет. Напротив, эти состояния являются основанием для усиленного лечения, поскольку опухоли гонад гормонозависимы, а повышенная гонадотропная активность после кастрации нежелательна.

Осложнения при проведении заместительной гормонотерапии ограничивались индивидуальной непереносимостью к препарату, требовавшей его смены или перехода на парентеральное введение эстрогенов. Наблюдались редкие явления относительной гиперэстрогенизации (мастопатии, длительные меноррагии). Как правило, подключение гестагенов устраняло эти явления.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия