Гипоальдостеронизм

03 Августа в 16:12 1440 0


Гипоальдостеронизм (ГА) — один из наименее изученных вопросов клинической эндокринологии. Сведения об этом заболевании отсутствуют и в руководствах, и в учебниках эндокринологии, несмотря на то, что изолированный ГА как самостоятельный клинический синдром описан более 30 лет назад.

Этиология и патогенез. Классификация

Недостаточность альдостерона (А) в организме может быть: а) изолированной; б) сочетаться с дефицитом других кортикостероидов; в) вызываться снижением рецепторной чувствительности эффекторных органов к действию альдостерона, синтез которого не нарушен (псевдогипоальдостеронизм).

Существует ряд гипотез о природе изолированного ГА, патогенез которого может быть связан с дефектом биосинтеза альдостерона (первичный изолированный ГА) или с нарушением отдельных звеньев его регуляции (вторичный изолированный ГА).

Первичный изолированный ГА вероятнее всего вызывается дефицитом двух ферментных систем, контролирующих синтез А на последних этапах: 18-гидрокси-лазы (блокируется превращение кортикостерона в 18-оксикортикостерон, тип I) и/или 18-дегидрогеназы (блок перехода 18-оксикортикостерона в альдостерон, тип II). Указанное нарушение биосинтеза чаще носит врожденный характер, проявляясь у грудных детей или в раннем детстве.

Клиническая картина характеризуется той или иной степенью потери соли, иногда нарушением роста, отсутствием половых расстройств. Потеря соли и сосудистая гипотензия повышают альдостерон-рениновую продукцию (гиперренинемический ГА). Стимулирующие факторы (ортостаз, диуретики и др.) незначительно увеличивают продукцию альдостерона. С возрастом эта форма имеет тенденцию к спонтанной ремиссии.

Аналогичный клинический синдром с генерализованной или частичной энзимной недостаточностью может быть приобретенным и наблюдаться в юношеском возрасте и у взрослых. Имеются наблюдения, в которых приобретенная недостаточность 18-дегидрогеназы с клиникой изолированного ГА сочетается с полиэндокринной аутоиммунной недостаточностью, в том числе с зобом Хашимото, идиопатическим гипопаратиреозом.

Дефект биосинтеза А может быть индуцирован рядом фармакологических средств при их длительном использовании: гепарином, индометацином, препаратами лакрицы, содержащей ДОК-подобные субстанции, в-блокаторами, верошпироном.

При этом действие последнего непосредственно на клубочковую зону в результате повышенной экскреции натрия может перекрывать его стимулирующий ренин-ангиотензинный эффект. Фармакологическая адреналэктомия широкого спектра вызывается элептеном, хлодитаном, метопироном.

Помимо первичного изолированного ГА, наблюдается вторичный, связанный с недостаточной продукцией ренина почками или выходом неактивного ренина (гипоренинемический ГА). При этой форме АРП и продукция альдостерона слабо стимулируются ортостатической нагрузкой, ограничением натрия в диете, диуретиками и даже АКТГ. Эта группа также неоднородна по патогенезу и, наряду с самостоятельными клиническими вариантами, гипоренинемический ГА часто сопутствует и осложняет течение таких заболеваний, как сахарный диабет, хронический нефрит с почечно-канальцевым ацидозом и умеренным нарушением почечных функций, в частности снижением клиренса креатинина.

Универсальные сосудистые поражения, в том числе и почек, а также кетоацидоз у больных сахарным диабетом создают ряд предпосылок для развития гипоальдостеронизма. Важнейшие из них: продукция неактивного ренина, дефицит инсулина, косвенно влияющего на синтез альдостерона; снижение адренергической активности и простагландинов E1 и Е2, стимулирующих АРП.

Нарушение вегетативной регуляции с низкой адренергической активностью лежит в основе гипоренинемического ГА при болезни Паркинсона и при синдроме ортостатической гипотонии.

ГА, индуцированный длительно предшествующим снижением АРП, может развиваться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате атрофии клубочковой зоны другого. Возникнув вскоре после операции, характерные периодические приступы ГА постепенно по мере повышения АРП и восстановления клубочковой зоны ослабляются и исчезают.



ГА в сочетании с недостаточностью продукции кортизола наблюдается при болезни Аддисона, после двусторонней адреналэктомии, при врожденном нарушении биосинтеза кортикостероидов у больных с адреногенитальным синдромом.

Недостаточность альдостерона способствует повышению реабсорбции, снижению секреции и экскреции калия в почечных канальцах. Его задержка, обычно преобладающая над потерей натрия, ведет к универсальной гиперкалиемии.

Гиперкалиемический гиперхлоремический почечно-канальцевый ацидоз снижает продукцию и экскрецию аммония и усиливает тенденцию к азотемии, особенно при первинном поражении почек у больных сахарным диабетом. Выраженность метаболических расстройств определяет клиническую симптоматику ПГА и его тяжесть.

Клиническая картина

Изолированный гипоренинемический ГА как самостоятельный клинический синдром впервые описали Р. В. Hudson и соавт.

Это редкое заболевание, наблюдаемое преимущественно у мужчин. Для него характерны общая и мышечная слабость, гипотония, головокружения, склонность к обморокам, брадикардия, временами достигающая степени атриовентрикулярной блокады, нарушения ритма дыхания, вплоть до приступов Адамса—Стокса с помрачением сознания и судорогами. Течение заболевания хроническое и волнообразное.

Периоды обострения с циркуляторными коллапсами чередуются со спонтанными ремиссиями. Предполагается, что возможность неожиданных улучшений и длительного «стертого» течения, отличающегося только склонностью к ортостатической гипотонии, определяется компенсаторным повышением продукции глюкокортикоидов и катехоламинов, частично и временно восполняющих дефицит альдостерона.

В тех случаях, когда при хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона, состояние после двусторонней адреналэктомии) больше выражены электролитные нарушения (гиперкалиемии, судороги, парестезии, снижение почечной фильтрации), следует думать о преобладании минералокортикоидной недостаточности над глюкокортикоидной.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Лабораторная диагностика основывается на низком уровне альдостерона, гиперкалиемии (6-8 мэкв/л), иногда гипонатриемии, повышении коэффициента натрий/калий в моче и слюне, нормальном или повышенном уровнях кортизола, 17-оксикортикостероидов и катехоламинов в крови и моче. АРП зависит от формы заболевания, при псевдоГА отмечается высокий уровень и альдостерона, и АРП. На ЭКГ регистрируются признаки гиперкалиемии: удлинение интервала P—Q, брадикардия, та или иная степень поперечной блокады, высокий остроконечный зубец в грудных отведениях. Следует подчеркнуть, что гиперкалиемический синдром с комплексом кардиоваскулярных нарушений и ортостатическая гипотония неясного генеза требуют пристального внимания и терапевтов, и эндокринологов.

Дифференциальная диагностика изолированного ГА как самостоятельного клинического синдрома проводится с ГА, развившимся на фоне сахарного диабета и хронического нефрита, врожденной гиперплазией коры надпочечников с дефектом 11-гидроксилазы; с синдромом ортостатической гипотонии на основе поражения вегетативной нервной системы; с ГА при синдроме отмены после длительного приема минералокортикоидов; с гиперкалиемией в связи с гемолизом.

Лечение

Повышенное введение натрия хлорида и жидкости, препараты минералокортикоидного ряда (инъекции 0,5 % ДОКСА по 1 мл 2-3 раза в сутки, триметилацетата по 1 мл 1 раз в 2 нед, флоринефа по 0,5-2 мг/сут, кортинефа по 0,1 мг, прием ДОКСА в таблетках по 0,005 — 1 -3 раза в сутки). Глюкокортикоиды даже в очень больших дозировках неэффективны, особенно в периоды обострения.

Лечение псевдогипоальдостеронизма включает только введение натрия хлорида, так как почки «ускользают» от минералокортикоидного влияния соответствующих препаратов.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия