Гиперпролактинемия. Рентгенорадиологические исследования и оценка

18 Октября в 11:14 396 0


Рентгенорадиологические исследования

Для больных с гиперпролактинемией очень важна рентгенография области гипофиза. Хотя разработан целый ряд методов исследования турецкого седла, выбор их определяется доступной техникой, которой располагает исследователь, размером и природой предполагаемого повреждения.

Компьютерная томография

Первоначальные методики компьютерной томографии (КТ) не позволяли определить небольшие повреждения гипофиза, но в дальнейшем КТ была усовершенствована и стала самым чувствительным рентгенографическим методом.

Наряду с высокой разрешающей способностью (рис. 33) КТ имеет ряд других преимуществ: возможность определить распространение патологии гипофиза за пределы турецкого седла (рис. 34), выявление определенных симптомов (например, «пустого седла») без дополнительных нейрорентгенологических процедур. К недостаткам КТ следует отнести высокую стоимость и рентгеновское облучение.

Компьютерная томограмма турецкого седла
Рис. 33. Компьютерная томограмма турецкого седла.
Видна микроаденома (0,6 см диаметром) в правой доле гипофиза.


Компьютерная томограмма турецкого седла
Рис. 34. Компьютерная томограмма турецкого седла.
Видно крупное внегипофизарное образование (краниофарингиома). расположенная кпереди от турецкого седла.


Политомография

Политомография возникла в 70-е годы как метод выбора с высокой разрешающей способностью для исследований гипофиза. В последнее время этот метод вытесняется КТ. Политомограммы обходятся дешевле, чем томографические снимки, и обычно могут обнаружить распространение процесса за пределы турецкого седла.

Недостатками политомографии являются вероятные ошибки в интерпретации снимков и трудности в обнаружении совсем маленьких повреждений гипофиза.

Рентгенография турецкого седла

Целесообразность фронтальных и боковых снимков турецкого седла остается под вопросом. Крупные повреждения на них обычно заметны, но можно легко пропустить мелкие дефекты, а также патологию вне области седла. Рентгенограммы турецкого седла используют в основном при дальнейшей оценке в динамике, когда диагноз поставлен с помощью более точных методов. Стоимость и доза облучения сравнительно невелики.

Другие методы рентгенологического исследования. Если поставлен диагноз патологии турецкого седла, может потребоваться дальнейшее рентгенологическое обследование; так, ангиография может помочь уточнить распространение и размеры опухоли и отвергнуть диагноз внутричерепной аневризмы. Прежде для диагностики синдрома «пустого седла» применялась главным образом пневмоэнцефалография, но в последнее время ее заменила компьютерная томография.

Выбор метода исследования

До сих пор нет единого мнения относительно того, какие из методов рентгенологического исследования следует считать наиболее точными и надежными при изучении патологии турецкого седла. Как правило, простые снимки седла могут быть недостаточно чувствительными, политомограмма дает значительное число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а компьютерные томограммы, по нашему мнению, часто неквалифицированно интерпретируются с тенденцией к гипердиагностике.

Не следует слишком полагаться на достоверность обнаруженных исследованием очень мелких (менее 0,5 см диаметром) внутричерепных дефектов. В последнее время для начальной оценки мы используем компьютерную томографию, а при последующем наблюдении за больным либо обычные рентгеновские снимки седла, либо политомографию.

Выбор метода, интервалы между исследованиями определяются индивидуально. Больным, гипофиз которых был тщательно обследован с самого начала, повторные снимки делают обычно приблизительно каждые 1,5 года.

Оценка

Гиперпролактинемия чаще всего сочетается с гипогонадотропным гипогонадизмом. У женщин это нарушение обычно проявляется в виде галактореи, аменореи и гипоэстрогенемии. Предметом настоящего обсуждения является в основном гиперпролактинемия у женщин. Поставив диагноз гиперпролактинемии, следует по приведенному алгоритму (рис. 35) предпринять целый ряд последовательных действий, направленных на выявление причины заболевания.



Схема диагностического подхода при пролактинемия у больных с аменореей или нерегулярными менструациями
Рис. 35. Схема диагностического подхода при пролактинемия у больных с аменореей или нерегулярными менструациями.


Приведенная схема удобна, однако она всего лишь учебное пособие, поэтому не следует пользоваться ею бездумно, не усвоив основных принципов диагностики.

По очевидным причинам в схеме не отражен ряд факторов:
1. С самого начала предполагается, что речь идет только о женщинах. В этом случае диагностика чаще всего начинается с оценки жалоб на аменорею или нерегулярные менструации с возможным бесплодием. За исключением этого начального этапа, схему можно использовать у мужчин.

2. Предполагается, что рассматриваемая аменорея вторична и другие причины аменореи, такие как маточные спайки (синдром Ашермана) и гистерэктомия, заранее отвергнуты. Обычно это можно сделать с помощью клинического осмотра, эхографии органов таза или назначения эстроген-прогестиновых препаратов, провоцирующих метроррагию.

3. Исследование уровня ПРЛ в динамике редко используется в клинической практике и поэтому не включено в схему.

4. Важным аспектом при постановке диагноза является дифференцирование микро- и макроаденом. Если поставлен диагноз макроаденомы функционирующей (например, выделяющей гормон роста) или нефункционирующей, следует провести дополнительное исследование гипофиза. Такими исследованиями могут быть проба на непереносимость инсулина, проба с сухоядением или проба с метопироном. Они не включены в схему.

5. В схеме не отражено исследование полей зрения. В принципе его можно проводить всем больным, за исключением тех случаев, когда КТ обнаруживает микроаденому. В то же время, если больная собирается забеременеть, исследование полей зрения показано (см. ниже).

В табл. 50 приведены характерные черты наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся гиперпролактинемией. Настоящая таблица носит общий, схематический характер. Концентрации ПРЛ указаны приблизительно и у отдельных больных могут весьма существенно колебаться. Судя по нашему опыту, выделить физиологическую и патологическую природу гиперпролактинемии довольно просто.

Таблица 50. Обзор симптомов гиперпролактинемических состояний
Обзор симптомов гиперпролактинемических состояний

Гораздо сложнее бывает решить, связана ли патологическая гиперпролактинемия с наличием анатомического дефекта области гипофиза или просто с нарушением его функции. Ответить на этот вопрос иногда легко, иногда довольно трудно, а порой почти невозможно.

Вполне приятна необходимость прицельного поиска анатомических дефектов гипофиза, т. к. макроаденомы гипофиза и другие объемные образования области турецкого седла могут угрожать жизни и обычно требуют хирургического лечения.

Напротив, микроаденомы гипофиза обычно лечат консервативно, без хирургических вмешательств и облучения. Кроме того, имеются и другие, менее очевидные, но столь же важные основания для тщательного исследования зоны гипофиза.

У больных с гиперпролактинемией очень часто удается успешно вылечить бесплодие, но зато во время беременности у них обычно увеличиваются микроаденомы гипофиза, вызывая более или менее серьезную неврологическую симптоматику. С клинической точки зрения важнее всего, пожалуй, помнить о такой возможности и знать причины этой патологии.

По нашему опыту, приолизительно у 25% беременных женщин с микроаденомами гипофиза появлялись выраженные головные боли, а иногда у них развивались двусторонние нарушения полей зрения. За такими больными, разумеется, нужно тщательно наблюдать, но обычно неврологические симптомы не достигают значительной степени выраженности; головные боли и нарушения полей зрения исчезают после родов.

Синдром гиперпролактинемии является довольно новой диагностической единицей, хотя он связан с давно известными заболеваниями. Исследование концентрации ПРЛ в плазме является весьма сложным и специфическим методом исследования полноценности гипоталамо-гипофизарных взаимодействий.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия