Гиперпаратиреоз. Лечение

02 Августа в 9:46 702 0


Основным видом лечения первичного и третичного ГПТ является хирургическое вмешательство — удаление паратиреоаденомы или нескольких аденом. Особенно необходима операция (по экстренным показаниям) при развитии гиперпаратиреоидного криза. При вторичном ГПТ хирургическое вмешательство показано при сочетании стойкого повышения ПТГ и кальция крови, нарушении соотношения кальция и фосфора, наличии нарушений обмена в костной ткани, появлении кальцификации мягких тканей.

При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза, обусловленного раком ОШЖ (4,5-5 % случаев), необходимо удаление опухоли вместе с прилегающей долей щитовидной железы. При ГПТ, связанном с гиперплазией ОЩЖ, показано субтотальное или полное их удаление (в последнем случае желательна их внутримышечная имплантация). Типичным послеоперационным осложнением является стойкий гипопаратиреоз (2-3 % наблюдений) и преходящий гипопаратиреоз.

Консервативное лечение до операции направлено на снижение уровня кальция в крови. Больным ГПТ необходимо назначать диету с повышенным количеством фосфатов и уменьшенным содержанием кальция. При остром ГПТ проводится капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида (до 3-4 л /сут) для повышения клубочковой экскреции кальция. При отсутствии почечной недостаточности и обезвоживании внутривенно, капельно вводят фуросемид (лазикс) по 80-100 мг через каждые 2-3 ч в сочетании с натрия и калия хлоридом и 5 % раствором глюкозы для форсирования экскреции кальция.

Следует помнить, что для этих целей нельзя применять тиазидовые диуретики, так как они уменьшают экскрецию кальция и усиливают гиперкальциемию. Лечение диуретиками проводят под контролем уровня калия в крови (опасность гипокалиемии), других электролитов, применяют антагонист кальция — магния сульфат по 10 мл 25 % раствора внутримышечно. Для связывания кальция при отсутствии почечной недостаточности внутривенно вводят 2,5 % раствор натрия цитрата (до 250 мл капельно) или натрий-калий фосфатный буфер:
Na2HP04 — 81 ммоль (11,583 г);
КН2Р04 — 19 ммоль (2,622 г).

5 % раствор глюкозы — до 1000 мл (вместо раствора глюкозы можно добавить 1 л дистиллированной воды), рН 7,4.

В 1 л этого состава — 100 ммоль (3,18 г) атомарного фосфора, его вводят внутривенно в течение 8-12 ч. При необходимости состав можно применять повторно через 24 ч.

Перорально дают:
Na2HP04 — 3,6 г;
Na2P04. 2Н20 — 1 г; 6 мл фруктового сиропа / 60 мл воды.

Эта пропись содержит 6,5 ммоль фосфора (0,203 г). Na2HP04 можно применять перорально, в капсулах по 1,5 г (до 12-14 г в сутки).

Для повышения фиксации кальция в костях при кризе применяют кальцитрин по 10-15 ед. внутривенно, капельно или по 5 ед. внутримышечно каждые 8 ч — под контролем уровня кальция в крови. Вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон — до 100-150 мг/сут) для уменьшения реакции организма на метаболический стресс и подавления всасывания кальция в кишечнике; дифосфонаты. В качестве антагониста ПТГ при отсутствии эффекта от других препаратов у больных без почечной и печеночной недостаточности может быть использован митрамицин в дозе 25 мкг/кг массы тела внутривенно.



По показаниям проводят перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом. При остром ГПТ-кризе назначают симптоматическую кардиальную терапию, ведут борьбу с дегидратацией [Потемкин В. Н., 1984]. После удаления паратиреоаденомы или нескольких аденом нередко развивается тетания, лечение которой проводится по общим принципам.

Для быстрейшего восстановления костной структуры после операции рекомендуется обогащенная кальцием диета, препараты кальция (глюконат, лактат), витамин D3, анаболические стероиды, лечебная физкультура, массаж, электрофорез с кальция фосфатом на участки скелета с наибольшей декальцинацией.

В случае невозможности оперативного лечения в связи с наличием сопутствующих заболеваний или при отказе больных от операции проводится длительное консервативное лечение.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике первичного ГПТ и удалении аденомы. Восстановление костной структуры происходит в течение 1—2 лет, внутренних органов и их функций — за несколько недель. В далеко зашедших случаях остаются костные деформации в местах переломов, ограничивающие трудоспособность.

При развитии нефрокальциноза и почечной недостаточности прогноз резко ухудшается. Прогноз вторичного и третичного гиперпаратиреоза, особенно развившегося в связи с хронической почечной недостаточностью, как правило, неблагоприятный. Длительность жизни больных зависит от эффективности лечения основного заболевания. При кишечной форме вторичного ГПТ он улучшается при терапии препаратами кальция и активными формами витамина D3 — 25OHD3 и 1,25(OH)2D3, усиливающими всасывание кальция в кишечнике.

Трудоспособность больных при своевременном радикальном лечении восстанавливается. Сроки возвращения больных к нормальной жизни зависят от степени поражения, характера и интенсивности послеоперационной терапии. Без радикального лечения больные становятся инвалидами.

Диспансеризация

Все оперированные больные гиперпаратиреозом нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении с клинико-лабораторным обследованием и рентгенологическим контролем состояния скелета до времени восстановления костной структуры (обычно в течение 1-2 лет), 1 раз в 4-6 мес. Необходимость наблюдения нефрологом, гастроэнтерологом, ортопедом и другими специалистами определяется индивидуально. Неоперированные больные с вторичным гиперпаратиреозом нуждаются в лечении основного заболевания и длительной консервативной терапии I ГПТ.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия