Гиперпаратиреоз. Диагноз и дифференциальный диагноз

02 Августа в 9:45 1320 0


Диагностика гиперпаратиреоза, особенно в ранних стадиях заболевания, трудна. Она основана на оценке анамнеза, клинических, ренгенологических, биохимических и гормональных показателей. Патогномоничными клиническими признаками являются изменения органов зрения — обызвествления в области век, кератопатия, со стороны ЭКГ — укорочение интервала ST.

Важные сведения для диагностики ГПТ дает рентгенологический метод исследования. Для характеристики состояния скелета в динамике используется повторная рентгенография костей с рентгеноконтрастами стандартной плотности, сканирование скелета с 131I-дифосфонатами, а также у-фотонная абсорбциометрия.

Основу гиперпаратиреоза составляют нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Изучение биохимических показателей выявляет повышение содержания кальция в сыворотке крови; это важнейший признак для ГПТ. Нормальным считается уровень кальция 2,25-2,75 ммоль/л (9-11,5 мг%). При ГПТ он повышен до 3-4 ммоль/л, а в условиях гиперпаратиреоидного криза — до 5 ммоль/л и более. Иногда встречаются больные с нормокальциемическим ГПТ.

Однако у большинства из них снижение содержания кальция в сыворотке крови наступает в поздних стадиях болезни и объясняется нарушением функции почек, прогрессирующим уровнем фосфата в сыворотке (из-за снижения его клиренса), что является плохим прогностическим признаком. Активной фракцией кальция сыворотки является ионизированный кальций. Его уровень составляет 1,12—1,37 ммоль/л. Эта фракция наибольшего биологического значения; примерно столько же кальция находится в связанном состоянии (преимущественно с альбумином, в меньшей степени — с глобулинами).

При оценке содержания общего кальция в сыворотке крови следует вносить поправку в зависимости от уровня альбумина: при содержании альбумина в сыворотке менее 40 г/л к определяемому уровню общего кальция (в ммоль/л) добавляют 0,1 ммоль/л на каждые недостающие 6 г/л вещества. И наоборот, при его содержании более 40 г/л отнимают 0,1 ммоль/л кальция на каждые избыточные 6 г/л альбумина.

Например, общий кальций в сыворотке 2,37 ммоль/л, альбумин 34 г/л, поправка — (2,37±0,1) = = 2,47 ммоль/л; кальций в сыворотке 2,64 ммоль/л, альбумин 55 г/л, поправка — (2,64+0,25) = = 2,39 ммоль/л; кальций в сыворотке 2,48 ммоль/л, альбумин 40 г/л, поправки не требуется. Особенно важное значение это имеет в условиях диспротеинемии. Активность связывания кальция с белками сыворотки зависит от рН и снижается в условиях ацидоза. При первичном ГПТ повышение концентрации хлоридов и ацидоз наблюдаются у 85-95 и 67 % больных соответственно.

Для гиперпаратиреоза характерна усиленная кальциурия (норма = 200-400 мг/сут). Содержание фосфора в сыворотке при ГПТ снижено и возрастает только при развитии хронической почечной недостаточности. Экскреция фосфора с мочой — величина непостоянная (и у здоровых людей, и при ГПТ) и четкого диагностического значения не имеет.

Важным биохимическим показателем при ГПТ является изучение активности щелочной фосфатазы. Основная активность этого фермента характеризует интенсивность обменных процессов в костной ткани (костная фракция фермента). Наиболее высокие показатели активности (до 16-20 ед. Боданского при норме 2— 4 ед.) определяются при фиброзно-кистозном остеите (по сравнению с остеопоротической и тем более — висцеропатической формами). Показателями активности деструктивного процесса в органической матрице кости являются содержание в крови сиаловых кислот и оксипролина, а также интенсивность выделения последнего с мочой. Оксипролин является продуктом деградации коллагена, уровень сиаловых кислот отражает интенсивность деструкции мукополисахаридов костной матрицы.

Прямым и более информативным методом диагностики является определение в крови уровня ПТГ, который при ГПТ всегда повышен. По нашим данным, I ГПТ протекает с увеличением содержания ПТГ в 8-12 раз по сравнению с верхней границей нормы и достигает 5-8 нг/мл и более.

Для диагностики ГПТ применяются функциональные тесты, позволяющие оценить степень автономии функционирования ОЩЖ. Большинство из них у здоровых людей и при отсутствии автономных аденом ОШЖ вызывают повышение уровня ПТГ в крови, а при наличии аденомы существенно не изменяют и без того исходно повышенной активности секреции ГПТ:
а — с инсулиновой гипогликемией; инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг (вводят внутривенно) вызывает в течение 15 мин повышение уровня ПТГ до 130 % по сравнению с базальным его содержанием;
б — с адреналином; в дозах 2,5-10 мкг/мин он повышает уровень ПТГ. Сведения об эффекте норадреналина на секрецию паратгормона противоречивы;
в — с секретином; у здоровых резко повышается уровень ПТГ, не изменяя содержания кальция в крови, вероятно, в связи с кратковременностью действия;
г — с кальцитонином; повышает уровень ПТГ и снижает содержание кальция у здоровых людей; повышает уровень первого и снижает (но не до нормы) содержание второго при первичном ГПТ (уровень ПТГ не изменяется только при очень резком его исходном повышении и наличии аденомы ОГДЖ с полной автономией). При гиперкальциемии другой этиологии кальцитонин не влияет на содержание ПТГ в крови, что позволяет дифференцировать ГПТ от других форм гиперкальциемии;
д — определение остеокальцина — костного белка, содержащего у-карбоксиглутаминовую кислоту (костный Глу-протеин) в сыворотке и у-карбоксиглутами-новую кислоту (у-Глу) в моче, отражающих повышенную резорбцию костной ткани и являющихся биохимическими маркерами I ГПТ.

С целью топической диагностики используют следующие виды исследования.

Неинвазивные методы:
а — рентгенография (томография) загрудинного пространства с контрастированием пищевода бариевой взвесью (проба Рейнберга—Земцова), которая позволяет обнаружить аденомы ОШЖ. прилегающие к пищеводу, диаметром не менее 1-2 см;


б — радиоизотопное сканирование ОЩЖ с 75Sе-селен-метионином, обладающим способностью активно накапливаться в ОЩЖ. Для блокирования также достаточно высокого включения 75Sе-селен-метионина в щитовидную железу, мешающего обнаружению паратиреоаденом; исследование проводят на фоне подавления функции щитовидной железы трийодтиронином. Для повышения активности ОЩЖ до пробы назначают диету с пониженным содержанием кальция;
в — ультразвуковое исследование (эхотомография) — метод высокочувствительный и специфичный;
г — компьютерная томография (томоденситометрия);
д — термография.

Инвазивные методы:
а — селективная артериография с контрастными веществами и красителями. Наиболее употребителен 1 % раствор толуидинового синего в 5 % растворе глюкозы;
б — катетеризация вен с селективным забором крови для определения ПТГ.

Дифференциальный диагноз ГПТ. ГПТ — это заболевание с полиморфной симптоматикой, вовлекающее различные органы и системы организма. Оно может протекать под «масками» системных костных заболеваний генетического и обменного характера, имитировать хроническую почечную недостаточность, мочекаменную болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, несахарный диабет и др. Наиболее сложна дифференциальная диагностика ГПТ с костными заболеваниями.

Фиброзная дисплазия — врожденное заболевание, проявляющееся с детства, в то время как ГПТ чаще поражает людей среднего возраста. Протекает с изменениями одной (монооссальная форма) или нескольких костей (полиоссальная форма), встречаются случаи с поражением костей одной половины тела. Очаги этого заболевания рентгенологически напоминают паратиреоидные кисты, но располагаются они на фоне неизмененного скелета. Нарушения общего состояния больного, грубых изменений кальциево-фосфорного обмена обычно не наблюдается.

Сочетание фиброзной дисплазии с ранним половым и физическим развитием и «кофейного» цвета пятнами на коже (преимущественно у девочек) составляет картину синдрома F. Albright. В 1978 г. S. Fankoni, S. Prader у больных с этим синдромом обнаружили нечувствительность к ПТГ как при псевдогипопаратиреозе I типа.

Болезнь Педжета (деформирующий, «обезображивающий» остеит или остеодистрофия) представляет трудности в дифференциальной диагностике, особенно с «педжетоидной» формой ГПТ. Это заболевание неясной природы, характерное для людей пожилого и старческого возраста, приводящее к активной деструкции и интенсивному преобладающему обновлению костной ткани. Начинается бессимптомно и с легких болей в костях на фоне хорошего общего состояния.

Содержание кальция и фосфора в крови не изменено, уровень щелочной фосфатазы повышен, нет общего остеопороза.

Наоборот, перестроенная кость имеет множественные участки уплотнения с характерным «ватным» рисунком. Различна при этих заболеваниях и преобладающая локализация поражения. При болезни Педжета чаще изменены череп и подвздошные кости, почечные функции не нарушены. Нет склонности к нефрокалькулезу.

Несовершенный остеогенез — генетическое заболевание, выявляющееся в детском возрасте. По характерному цвету склер его называют «синдромом голубых склер». В большинстве случаев протекает с патологической ломкостью костей, развитием на их месте пышных костных мозолей, низкорослостью. Встречаются пороки развития костей, повышенная подвижность суставов, тугоухость. Общее состояние больных существенно не изменяется. Биохимические сдвиги наблюдаются лишь эпизодически, однако функциональные тесты могут дать те же показатели, что и при ГПТ.

При злокачественных опухолях разных органов с метастазами в кости метастатический процесс в костях приводит к развитию патологических переломов и компрессионных переломов позвонков. Рентгенологически выявляются четко очерченные очаги просветления на фоне неизмененной костной структуры. Уровень кальция и фосфора в сыворотке обычно нормальный, но содержание кальция может быть и повышено. Следует учитывать способность некоторых видов опухолей эктопически продуцировать ПТГ или пептиды с ПТГ-подобной активностью (псевдогиперпаратиреоз) и простагландины, которые вызывают гиперкальциемию. Гиперкальциемическим действием обладают также некоторые цитостатические препараты. Заболевания системы крови также могут протекать с гиперкальциемией (например, хронические лейкозы).

Важным является дифференциальный диагноз с миеломной болезнью (плазмоцитомой, болезнью Калера—Рустицкого), которая имеет множество сходных признаков с ГПТ: уменьшение костной массы, кистоподобные просветления в костях, гиперкальциемия. Отличием является острота процесса при миеломной болезни, увеличенная СОЭ, наличие белка Бене-Джонса (при секретирующей миеломе легких цепей) в моче, парапротеинемия, наличие М-градиента при электрофорезе белков сыворотки, плазмоцитоидная инфильтрация костного мозга, быстрое развитие амилоидоза, отсутствие поднадкостной резорбции костей скелета.

Необходим дифференциальный диагноз ГПТ с ретикулоэндотелиозами (эозинофильная гранулема, ксантоматоз), нейрофиброматозом, саркоидозом; идиопатическими остеопорозами (постклимактерическими, сенильным, ювенильным), остеомаляциями (пуэрперальной, сенильной), а также гиперкальциемией при интоксикации витаминами группы D; синдроме Барнета, возникающем при преимущественном питании ощелачивающей молочной пищей, при доброкачественной семейной гипокальциурической гиперкальциемии — наследственном аутосомнодоминантном заболевании.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия