Гиперкальциемия

18 Октября в 8:17 272 0


Определение

Гиперкальциемию можно определить как повышение концентрации кальция в сыворотке крови выше верхней границы рекомендуемого уровня. Рекомендуемые разными лабораториями верхние границы концентрации кальция незначительно отличаются друг от друга, и наиболее часто цитируемые значения находятся в пределах от 8,5 до 10,5 мг% (2,15—2,60 ммоль/л).

Указанные различия обусловлены тем, что в разных лабораториях используются разные методики определения концентрации кальция. В каждом отдельном случае при оценке результатов исследования необходимо быть уверенным в том, что правила забора крови не были нарушены и пробу брали после снятия жгута.

Стаз венозной крови во время забора пробы является основной причиной ложной гиперкальциемии; он приводит к повышению концентрации кальция за счет ультрафильтрации и оказывает влияние на концентрацию белка в сыворотке крови.

Подобным образом ложное повышение концентрации в крови общего кальция может наблюдаться при перераспределении жидкости и белка в организме вследствие изменений положения тела (при переходе из горизонтального положения в вертикальное).

Основной фракцией белка, которая вступает в соединение с кальцием, является альбуминовая фракция. При оценке сывороточной концентрации кальция в клинической практике очень важно одновременно определять концентрацию в сыворотке крови альбумина.

Особенно большое значение имеет одновременное исследование концентраций в крови общего белка и альбумина при необходимости оценки концентрации кальция в динамике в течение длительного периода времени.

Распространенность

Существует большое число возможных причин гиперкальциемии. Частота возникновения гиперкальциемии и патофизиологическое значение этиологических факторов, приводящих к этому состоянию, до сих пор изучены недостаточно.

Известно, что гиперкальциемии, прежде всего гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, является довольно распространенным состоянием, которое у многих больных протекает либо бессимптомно, либо имеет стертую симптоматику. Fisken и соавт.сообщили, что ими обнаружены отчетливые различия в частоте возникновения и причинах гиперкальциемии между общей популяцией, а также амбулаторными больными и лицами, поступившими в стационар.

На основании обзора литературы авторы пришли к заключению, что частота гиперкальциемии в общей популяции и среди амбулаторных больных колеблется от 0,1 до 1,6%, а у больных терапевтического стационара составляет от 0,5 до 3,6%.

Согласно ряду сообщений, наиболее частой причиной гиперкальциемии в общей популяции и среди амбулаторных больных является гиперпаратиреоз; другие исследователи сообщают об относительно высокой частоте возникновения гиперкальциемии вследствие применения диуретиков из группы тиазидов, при заболеваниях щитовидной железы, синдроме Бернетта (молочно-щелочной), а также при длительной иммобилизации.

Злокачественные новообразования чаще встречаются среди больных терапевтического стационара, чем в общей популяции, и, согласно большинству сообщений, являются наиболее распространенной причиной гиперкальциемии.

Независимо от категории больных оценку и дифференциальную диагностику гиперкальциемии всегда проводят на основании результатов клинического обследования и критической оценки данных биохимического исследования. Диагностика должна базироваться на глубоком понимании механизмов, участвующих в регуляции гомеостаза кальция в норме, и характера нарушений этих механизмов при патологических состояниях.

Гомеостаз кальция

Нормальная устойчивая регуляция содержания кальция в организме определяется количеством кальция, поступающего с пищей, и, что более важно, различными биохимическими и гормональными факторами. Нарушение в любой из перечисленных систем при патологических состояниях сопровождается нарушением гомеостаза кальция, проявлением которого может быть гипер- или гипокальциемия.

Весь кальций, находящийся в тканях и жидкостях организма, поступает с пищей. Количество кальция, подвергающегося всасыванию в кишечнике, в конечном счете определяется его поступлением с пищевыми продуктами и различными факторами, связанными с пищеварением.

У детей кальций всасывается в кишечнике и задерживается в организме для обеспечения роста костей, в то время как у взрослых поступление кальция необходимо для восполнения облигатных потерь с мочой и калом. У беременных и кормящих женщин потребность в кальции больше, поскольку он необходим для формирования скелета плода и секреции молока.

Почки регулируют экскрецию кальция за счет механизмов, влияющих на его реабсорбцию в почечных канальцах. Как у детей, так и у взрослых адаптация к изменению поступления и потерь кальция происходит за счет изменения всасывания его в кишечнике, что позволяет обеспечить потребности костной системы и сохранить баланс кальция.

Адаптационные механизмы, регулирующие баланс кальция, заключаются в изменении секреции некоторых гормонов. Кроме нужд костной системы поддержание в организме постоянной концентрации ионизированного кальция необходимо для нормального функционирования нервно-мышечного аппарата и, возможно, для обеспечения таких функций клетки, как секреция и транспорт.

К основным биохимическим факторам гомеостаза кальция относят те, которые участвуют в поддержании целостности скелета и влияют на изменение массы тела и мышечной активности. Любое заболевание, нарушающее процессы отложения кальция в костях, может приводить к расстройствам регуляции кальциевого обмена с изменением сывороточной концентрации.

В кровяном русле кальций содержится в трех формах: ионизированной, связанной с белками и комплексной.

Комплексная фракция составляет приблизительно 10% от общего количества кальция и представляет собой соединения кальция с фосфатом, бикарбонатом, цитратом и другими ионами. Фракция, связанная с белками, составляет приблизительно 40%, причем основным связывающим белком является альбумин.

Ионизированная фракция составляет около 50% общего содержания кальция в сыворотке крови. Ее считают физиологически активной фракцией, которая не только находится под контролем гуморальных механизмов, но и сама влияет на секрецию гормонов. Уменьшение сывороточной концентрации ионизированного кальция является основным стимулом к образованию и секреции паратиреоидного гормона (ПТГ).



Относительное постоянство концентрации кальция в сыворотке крови поддерживается за счет механизма обратной связи между сывороточной концентрацией этого иона и секрецией ПТГ. Кальций-чувствительные рецепторы паращитовидной железы мгновенно реагируют на изменения сывороточной концентрации ионизированного кальция, вызывая усиленное образование и секрецию ПТГ.

В гормональной регуляции баланса кальция принимают участие паратгормон (ПТГ), 1,25-дигидроксихолекальциферол (1,25-ДГХК) и кальцитонин. Конкретная физиологическая роль кальцитонина у человека изучена недостаточно и требует дальнейшего выяснения. Однако недавно было высказано предположение, что кальцитонин участвует в поддержании устойчивого состояния баланса кальция.

Согласно этой теории, кальцитонин играет определенную роль в транспорте кальция после его всасывания в кишечнике в жидкостные пространства костей, где он временно хранится и откуда при необходимости может возвращаться в интерстициальное пространство в промежутках между пероральными поступлениями кальция.

Существует целый ряд гормонов, участвующих в обмене кальция и поддержании целостности скелета, которым, однако, принадлежит лишь вспомогательная роль: это гормон роста, пролактин, половые стероидные гормоны, тироксин и кортизол. Основные гормоны осуществляют регуляцию гомеостаза кальция посредством влияния на уровень отложения и выведения кальция в костях, почечную экскрецию и всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте.

Физиологический эффект ПТГ охватывает ткани-мишени почек, костей и желудочно-кишечного тракта. В тканях-мишенях ПТГ воздействует на специфические рецепторы клеточной мембраны, которые связаны с аденилатциклазой; в результате происходит освобождение цАМФ, который осуществляет передачу импульсов внутри клетки.

Воздействие ПТГ на почки сопровождается увеличением экскреции цАМФ с мочой, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Физиологические эффекты ПТГ в почках заключаются в регуляции выделения кальция, фосфора и других ионов, а также влиянии на образование 1,25-ДГХК. В отсутствие ПТГ 97% фильтрующегося кальция реабсорбируется в почечных канальцах. ПТГ увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция, повышая порог почечной реабсорбции этого иона и, следовательно, сывороточную концентрацию кальция. ПТГ уменьшает почечную реабсорбцию фосфора, понижает порог реабсорбции фосфора и обусловливает сохранение уровня экскреции фосфора при более низких его концентрациях в сыворотке крови; таким образом, суммарный эффект ПТГ направлен на снижение сывороточной концентрации фосфора.

Кроме того, ПТГ влияет на метаболизм холекальциферола; он стимулирует образование в почках 1,25-ДГХК из его предшественника 25-гидроксихолекальциферола (25-ГХК). Физиологическое действие ПТГ на кости заключается в том, что он вызывает увеличение уровня резорбции, при которой подавляются минеральная и коллагеновая фазы и происходит выход кальция в циркуляторное русло.

Холекальциферол образуется в коже из 7-дегидрохолестерола посредством фотохимической реакции. Первый этап превращения холекальциферола в окончательную биологически активную форму происходит в печени и заключается в гидроксилировании в положении С-25 и образовании 25-ГХК.

Последний подвергается дальнейшему гидроксилированию в почках в положении С-1, в результате чего образуется 1,25-ДГХК, представляющий собой важный биологически активный метаболит и гормональную форму холекальциферола.

Почки являются местом образования еще одного дигидроксиметаболита — 24,25-дигидроксихолекальциферола (24,25-ДГХК); возможно, что он также играет определенную роль в метаболизме кальция и фосфора, однако эту роль, как и роль других ди- и тригидроксиметаболитов, предстоит еще определить.

При гипокальциемии почечный синтез направлен на гидроксилирование 25-ГХК в положении С-1 и образование 1,25-ДГХК, а при достижении нормальной сывороточной концентрации кальция происходит переход к образованию 24,25-ДГХК. Регуляция образования 1,25-ДГХК осуществляется двумя системами.

Первая система представлена кальцием, фосфором, ПТГ и самим 1,25-ДГХК: эта система регулирует образование 1,25-ДГХК, направленное на удовлетворение кратковременных потребностей в кальции и фосфоре, и работает по принципу обратной связи.

Вторая система, которая, по-видимому, предназначена для регуляции долгосрочных потребностей, представлена гормоном роста, пролактином и половыми стероидными гормонами, однако до сих пор точно не установлено, какой из этих гормонов играет основную роль на определенных этапах этой регуляции.

Основными биологическими объектами воздействия 1,25-ДГХК являются кости и желудочно-кишечный тракт, где он связывается со специфическими рецепторами клеточных ядер. Несмотря на то что кальций способен пассивно диффундировать через стенку кишечника при достаточном поступлении его с пищей, активный транспорт кальция через стенку кишечника без 1,25-ДГХК фактически отсутствует; 1,25-ДГХК приводит к значительному увеличению активного транспорта кальция и вызывает повышение его сывороточной концентрации.

После лечения 1,25-ДГХК некальцифицированный остеоид, наблюдающийся при рахите и остеомаляции, подвергается реминерализации. Процесс минерализации может оказать влияние на внеклеточную концентрацию кальция и фосфора, а также на факторы, регулирующие согласование процессов резорбции и минерализации в костях.

Повышение уровня резорбции в костях наблюдается после передозировки витамина D или его биологически активных производных. Кроме того, 1,25-ДГХК оказывает биологическое действие на паращитовидные железы, почки и мышцы.

В клетках паращитовидных желез есть специфические рецепторы, чувствительные к витамину D, и в экспериментах на животных доказано, что его производные могут изменять уровень секреции ПТГ. При лечении больных с гипопаратиреозом 1,25-ДГХК может происходить увеличение реабсорбции фосфора в почечных канальцах с последующим изменением его сывороточной концентрации. Мышечная гипотония, являющаяся наиболее характерным симптомом дефицита витамина D, проходит в результате лечения 1,25-ДГХК.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия