Гиперкальциемия. Анамнез

18 Октября в 8:40 369 0


Анамнез

Гиперкальциемии может иметь разнообразные клинические проявления, но иногда это состояние обнаруживают при рутинном биохимическом исследовании у пациента, не имеющего симптомов заболевания.

В последние годы благодаря широкому внедрений) оборудования для автоматического исследования биохимического профиля крови значительно возросла частота «случайного» обнаружения гиперкальциемии.

Гиперкальциемия может проявляться неопределенными симптомами, к числу которых относятся утомляемость, слабость, вялость и депрессия.

Могут преобладать общие симптомы нервно-психического характера: галлюцинации, паранойя и невротические состояния.

Кроме нервно-психических проявлений, у больных с гиперкальциемией возможны и другие симптомы, которые могут быть ограничены определенной системой, например желудочно-кишечным или мочеполовым трактом. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта включают в себя запоры, потерю аппетита, тошноту, рвоту и боли в верхней половине брюшной полости; последние могут быть обусловлены пептическими язвами или острым панкреатитом.

Характерными симптомами поражения мочеполового тракта являются полидипсия и полиурия. У некоторых больных наблюдаются боли в пояснице, связанные с образованием камней в почках.

Может возникать поражение сердечно-сосудистой системы, что приводит к артериальной гипертензии. При крайних степенях понижения или повышения сывороточной концентрации кальция могут появляться изменения на ЭКГ. При тяжелой гиперкальциемии может укорачиваться интервал QT и увеличиваться амплитуда зубца Т, который начинает сразу после комплекса QRS, в результате чего сегмент ST отсутствует.

У некоторых больных поводом к обращению за медицинской помощью могут явиться метастатические отложения кальция. Относительно распространенным местом отложения кальция является роговица; отложения кальция следует искать у края роговицы в отличие от старческой дуги, которая располагается вдоль края склеры.

У больных с гиперкальциемией может развиться острый симптом «красного глаза» в результате отложений кальция в конъюнктиве.

Многообразие клинических проявлений гиперкальциемии свидетельствует о необходимости дифференциальной диагностики гиперкальциемии от многих других заболеваний. Исследование сывороточной концентрации кальция в начале обследования оправдано у многих больных. Риск развития (необратимого почечного повреждения при длительно существующей недиагностированной и нелеченой шперкальциемии весьма велик.

Кроме того, существует вероятность возникновения в силу различных причин внезапного увеличения степени гиперкальциемии и развития гиперкальциемического криза, при котором отмечается высокий уровень смертности и требуется неотложное лечение. Смерть может наступить в результате дегидратации, комы и анурии.

В целом, независимо от причины гиперкальциемии, выраженность клинических симптомов хорошо коррелирует со степенью гиперкальциемии. Важно уяснить тот факт, что обнаружение гиперкальциемии означает не окончание диагностики, а наоборот, начало исследований, направленных на выяснение ее причины.

Физикальное обследование

Данные физикального обследования у больного с гиперкальциемией могут быть абсолютно нормальными. Действительно гиперкальциемия обнаруживается у 2,5% обследуемых индивидов, причем некоторые из них могут быть совершенно здоровы, поскольку значения сывороточной концентрации кальция у них попадают в зону верхней части конца кривой распределения.

Последующее формирование клинического диагноза включает в себя физикальное обследование, которое должно быть проведено тщательно, однако диагноз зависит от результатов других исследований. Обязательной является комплексная оценка данных анамнеза, физикального обследования и биохимических анализов.

Диагностические трудности возникают в результате общего характера симптомов гиперкальциемии и отсутствия физикальных признаков. В целом обнаруживаемые симптомы могут иметь отношение к урологическим заболеваниям, желудочно-кишечным, психиатрическим синдромам и патологии скелета.

В некоторых случаях при гиперкальциемии обнаруживается мышечная гипотония. На поздних стадиях заболевания при осмотре глаз может обнаруживаться поверхностная кератопатия, которая проявляется в виде серовато-белых отложений кальция у медиальной и латеральной границ поверхностного слоя роговицы. У некоторых пожилых больных могут возникать значительные нарушения ясности мышления.

Одним из физикальных симптомов гиперкальциемии может быть артериальная гипертензия. При сопутствующих злокачественных новообразованиях отмечается уменьшение массы тела. Панкреатит проявляется болезненностью в эпигастральной области. При камнеобразовании в почках может наблюдаться макрогематурия. Помощь в диагностике могут оказать сведения о частых переломах и болезненности в области суставов.

Если на фоне устойчивой гиперкальциемии при повторных физикальных обследованиях патологические симптомы не обнаруживаются, следует думать о возможности скрыто протекающего злокачественного новообразования.

Диагностические исследования

Общий и ионизированный кальций сыворотки крови

В настоящее время установлено, что во избежание появления артефактов особое внимание следует уделять технике венепункции во время забора крови для исследования содержания в ней кальция. Пробы крови для исследования лучше производить натощак.

Однако в течение рабочего дня как после приема обычной пищи, так и пищи, содержащей большое количество кальция, колебания сывороточной концентрации кальция составляют 0,13—0,20 ммоль/л, и голодание перед забором крови необязательно.

При сравнительной оценке динамики концентрации кальция у любого больного большую ценность имеет одновременное определение концентрации общего белка и особенно его альбуминовой фракции, так как колебания концентрации общего кальция сыворотки крови могут являться отражением нарушений концентрации общего белка и альбумина.

Существуют противоречивые мнения относительно диагностической ценности рутинного измерения концентрации ионизированного кальция у больных с гиперкальциемией. Согласно нашим наблюдениям у большинства больных соотношение уровня ионизированного кальция и уровня общего кальция — есть величина постоянная. Поэтому мы считаем, что определение ионизированного кальция имеет диагностическую ценность у больных с гиперкальциемией, сопровождающейся значительными нарушениями концентрации альбумина, или при миеломной болезни.

Концентрация фосфора в сыворотке крови

В результате блокирующего действия паратгормона на конечную канальцевую реабсорбцию фосфора гипофосфатемию в прошлом рассматривали как признак гиперкальциемии, обусловленной гиперпаратиреозом.

Однако при первичном гиперпаратиреозе, даже при наличии нормальной функции почек, крайне низкая концентрация сывороточного фосфора обычно является скорее исключением, нежели правилом. Значительное снижение сывороточной концентрации фосфора свидетельствует о гиперпаратиреозе, но этот диагноз не исключен и при наличии нормальных или повышенных концентраций фосфора.

Кроме того, гипофосфатемия является биохимическим признаком псевдогиперпаратиреоза, возникающего в результате воздействия на почечные канальцы ПТГ-подобного пептида, который может секретироваться опухолью.

Пробы на экскрецию фосфора

Описан целый ряд проб на экскрецию фосфора. Все они основаны на влиянии паратгормона на уровне почечных канальцев, заключающемся в блокировании конечной реабсорбции фосфора. Прежде всего указанные тесты предназначались для определения паратгормона; они были разработаны с целью улучшения точности диагностики пограничных стадий первичного гиперпаратиреоза, а также для дифференциальной диагностики гиперкальциемии, обусловленной первичным гиперпаратиреозом, от гиперкальциемии, вызванной другими причинами.

При выполнении проб на экскрецию фосфора используются различные уравнения клиренса, эти пробы включают методики различной степени сложности. Указанные пробы могут использоваться для диагностики пограничных стадий гиперпаратиреоза при условии, что больной находится в условиях основного обмена, производится учет поступления в организм фосфора, функция почек нормальна или близка к норме, глюкозурия отсутствует.

Однако нарушения почечной регуляции обмена фосфора могут наблюдаться при целом ряде других заболеваний, которые тоже приводят к гиперкальциемии. Дифференциально-диагностическая ценность проб на экскрецию фосфора ограничена ввиду необходимости контрольных измерений, а также технических трудностей: при выполнении некоторых из них, например, необходимо производить постоянную инфузию фосфора и осуществлять жесткий контроль поступления фосфора с пищей.


Концентрация общего белка и альбумина в сыворотке крови

Рутинные исследования сывороточной концентрации общего белка и альбумина у больных с гиперкальциемией, выполняемые одновременно с определением сывороточной концентрации общего кальция, имеют большую диагностическую ценность для интерпретации результатов исследования содержания кальция в крови, особенно при выполнении периодических исследований в течение длительного периода времени.

Электрофорез сывороточных белков оказывает существенную помощь в дифференциальной диагностике причин гиперкальциемии, особенно у больных с саркоидозом и миеломатозом.

Щелочная фосфатаза

Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови при дифференциальной диагностике причин гиперкальциемии может оказать незначительную помощь. При первичном гиперпаратиреозе отмечается корреляция между концентрацией щелочной фосфатазы в плазме крови и рентгенологическими изменениями (osteitis fibrosa).

При гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, повышение активности щелочной фосфатазы может свидетельствовать о метастазировании опухоли в кости или другие органы.

Паратгормон

По-видимому, феномен иммунологической неоднородности циркулирующего ПТГ является основной причиной, влияющей на результаты определения сывороточного иммунореактивного ПТГ (и-ПТГ) при существующей радиоиммунологической методике исследования.

Решающее значение в интерпретации результатов исследования имеют значение иммунологической специфичности используемой методики, а также результаты одновременного определения сывороточной концентрации кальция.

Рутинное исследование содержания и-ПТГ в индивидуальной пробе крови с использованием антисыворотки, обладающей сродством к концевой карбоксильной части молекулы ПТГ, имеет большую ценность для диагностики первичного гиперпаратиреоза и дифференциальной диагностики причин гиперкальциемии.

Broads и Rasmussen подчеркивают, что при интерпретации результатов исследования каждый врач «должен знать и понимать основные характеристики и специфику методики определения ПТГ, на основании которой получены результаты исследования».

Они также предупреждают, что следует соблюдать особую осторожность при интерпретации результатов, находящихся в пределах нормальных значений, но которые на основании номограмм или компьютерных заключений считаются «несоответствующими».

Последнее означает, что «лаборатории, которые у больных с первичным или вторичным гиперпаратиреозом дают преимущественно несоответствующие клинике заболевания результаты, используют нечувствительные методики, .мало пригодные для отличия первичного гиперпаратиреоза от других причин гиперкальциемии».

Методики, в которых используется антисыворотка, обладающая сродством к концевой части молекулы ПТГ, содержащей аминогруппу, следует применять для многократных анализов венозной крови, поскольку они отражают острые изменения уровня секреции ПТГ.

Многократный забор крови из различных вен шеи с целью локализации аденомы паращитовидных желез на основании определения содержания в них ПТГ следует проводить лишь больным, которым планируется выполнение хирургического вмешательства и у которых наблюдается устойчивая или рецидивирующая гиперкальциемия; данная методика не входит в число рутинных методов обследования, используемых для дифференциальной диагностики причины гиперкальциемии.

25-гидроксивитамин D и 1,25-дигидрохолекальциферол

Исследование 25-гидроксивитамина D и 1,25-дигидрохолекальциферола следует применять для дифференциальной диагностики гиперкальциемических состояний, причиной которых являются (или могут быть) нарушения метаболизма витамина D. Содержание в сыворотке крови 1,25-ДГХК может быть повышенным при первичном гиперпаратиреозе.

Иальцитонин

Повышение сывороточной концентрации иммунореактивного кальцитонина может возникать при многих патологических состояниях и прежде всего при раке, но не имеет дифференциально-диагностического значения при оценке гиперкальциемии.

Содержание кальция в моче

Суточную экскрецию кальция с мочой для подтверждения результатов исследования крови и исключения редких случаев семейной гипокальциурической гиперкальциемии следует определять у всех больных с гиперкальциемией.

Содержание гидроксипролина в моче

Гидроксипролин является заменимой аминокислотой, которая обнаруживается только в коллагене и составляет около 14% от общего числа образующих его аминокислот. При первичном гиперпаратиреозе экскреция гидроксипролина с мочой повышена, что, по-видимому, является результатом повышенного обмена в костной ткани и распада коллагена.

У данной категории больных повышение экскреции гидроксипролина является более чувствительным показателем нарушений в костях, чем активность щелочной фосфатазы сыворотки крови. Поскольку отмечается прямая корреляция между уровнем экскреции гидроксипролина и степенью деструкции костной системы, у больных с гиперкальциемией, возникшей в результате разрушения костей, обусловленного разнообразными причинами, дифференциально-диагностической ценности эта методика не имеет.

Содержание в моче цАМФ

Увеличение содержания в моче цАМФ отражает реакцию ткани-мишени почечных канальцев на воздействие ПТГ и, согласно данным литературы, этот показатель обладает преимуществами при дифференциальной диагностике причины гиперкальциемии по сравнению с исследованием и-ПТГ.

Причиной низкой корреляции между экскрецией цАМФ и концентрацией и-ПТГ являются нарушения функции почек. Эту проблему можно преодолеть, определяя нефрогенный цАМФ с учетом уровня клубочковой фильтрации и концентрации цАМФ в плазме крови.

Ввиду трудности определения плазменной концентрации цАМФ применяется альтернативный подход, при котором уровень экскреции цАМФ с мочой выражают в виде функции от клубочковой фильтрации и обозначают термином «нефрогенный» цАМФ. Оказалось, что экскреция цАМФ имеет большую ценность для дифференциальной диагностики причин гиперкальциемии, если ее анализировать одновременно с результатами исследования сывороточного и-ПТГ.

Проба с кортизоном

Несмотря на то что проба с кортизоном определенно не может быть отнесена к методам лабораторного исследования, она включена в настоящий раздел для полноты изложения. Имеется сообщение об оригинальных исследованиях, в которых после применения кортизона происходило значительное снижение степени гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломатозом, тиреотоксикозом, интоксикацией витамином D и злокачественными новообразованиями, а при гиперкальциемии, обусловленной первичными гиперпаратиреозом, подобного эффекта не наблюдалось.

Со времени первого описания данной пробы появилось большое число сообщений, в которых у больных с диагнозом первичного гиперпаратиреоза в ответ на введение кортизона степень гиперкальциемии уменьшилась, а у больных с гиперкальциемией, обусловленной другими причинами, этого уменьшения получено не было.

В большинстве этих разноречивых сообщений авторы не придерживались оригинальной методики и применяли различные вещества из группы стероидов. Однако установлено, что даже при соблюдении всех правил выполнения пробы, ее результаты не являются полностью достоверными, поскольку может иметь место уменьшение гиперкальциемии, вызванной гиперпаратиреозом, и отсутствие этого эффекта при гиперкальциемии, возникшей в результате других причин.

Несмотря на указанные ограничения, проба оказывает помощь в дифференциальной диагностике причин гиперкальциемии, когда на основании других методов исследования получить необходимые диагностические данные не удается.

Оригинальный вариант пробы заключается в стандартизованной 10-дневной нагрузке кортизоном, который принимают перорально в дозе 50 мг 3 раза в день; в проведенном недавно исследовании подобные результаты был иполучены при использовании гидрокортизона в дозе 40 мг 3 раза в день. Проба с кортизоном имеет большую диагностическую точность; ложноположительные результаты могут иметь место при фиброзном остеите.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия