Диффузный токсический зоб. Клиническая картина

01 Августа в 19:34 3337 0


Патогенез клинических симптомов обусловлен влиянием избытка тиреоидных гормонов на различные органы и системы организма. Сложность и многочисленность факторов, участвующих в развитии патологии щитовидной железы, обусловливают и разнообразие клинических проявлений заболевания.

Помимо кардинальных симптомов, таких как зоб, пучеглазие, тремор и тахикардия, у больных, с одной стороны, отмечаются повышенная нервная возбудимость, плаксивость, суетливость, чрезмерная потливость, чувство жара, небольшие колебания температуры, неустойчивый стул, припухлость верхних век, повышение рефлексов. Они становятся неуживчивыми, мнительными, избыточно деятельными, страдают нарушением сна. С другой стороны, часто наблюдаются адинамия, внезапные приступы мышечной слабости.

Кожа становится эластичной, горячей на ощупь, волосы сухие, ломкие. Отмечается мелкое дрожание пальцев вытянутых рук, закрытых век, иногда всего тела (симптом «телеграфного столба»). Тремор может достигать такой интенсивности, что изменяется почерк больного, становится неровным и неразборчивым. Важным признаком заболевания является наличие зоба. Обычно щитовидная железа мягкая и увеличена диффузно и равномерно. Величина зоба может изменяться: при волнении увеличивается, после начала лечения постепенно уменьшается, иногда уплотняется. Над железой у отдельных больных ощущается пальпаторно и выслушивается дующий систолический шум. Но величина зоба не определяет тяжесть заболевания. Тяжелый тиреотоксикоз может наблюдаться и при небольших его размерах.

В нашей стране принято выделять 5 степеней увеличения щитовидной железы: I — железа, незаметная на глаз, прощупывается перешеек; II — хорошо прощупываются боковые доли, железа заметна при глотании; III — увеличение щитовидной железы заметно при осмотре («толстая шея»); IV — зоб ясно виден, изменена конфигурация шеи; V — зоб огромных размеров. Начиная с 1962 г. в мире используется классификация размеров зоба, рекомендованная ВОЗ. Согласно классификации ВОЗ 1994 г. различают следующие степени увеличения щитовидной железы: 0 степень — зоба нет, 1 — зоб пальпируется, но не виден, 2 — зоб пальпируется и виден при нормальном положении шеи.

Наиболее часто встречаемым симптомом при диффузном токсическом зобе является прогрессивное похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. Повышенная секреция тиреоидных гормонов приводит к усилению процессов расхода энергетических ресурсов в организме, что обусловливает снижение массы тела. При отсутствии жировой клетчатки энергетическое обеспечение организма идет за счет повышенного катаболизма экзогенного и эндогенного белка. ДТЗ не всегда сопровождается похуданием. Иногда отмечается увеличение массы тела, так называемый «жирный Базедов», что связано с особенностями патогенеза заболевания и требует подбора метода лечения.

Многие годы считали, что изменения глаз у больных диффузным токсическим зобом являются одним из симптомов заболевания и обусловлены избытком тиреоидных гормонов. Однако выяснилось, что экзофтальм может возникать как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе, при тиреоидите Хашимото, а в некоторых случаях может предшествовать появлению симптомов патологии щитовидной железы или развиваться на фоне эутиреоза.

Офтальмопатия — аутоиммунное заболевание, обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов, вызывающих изменения в ретробульбарной клетчатке и мышцах орбиты. Чаще офтальмопатия сочетается с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, а именно диффузным токсическим зобом. Патогенез заболевания связывался последовательно с избытком тиреоидных гормонов, ТТГ, LATS, LATS-протектора, экзофтальмпродуцирующих гормонов, микросомальных антител, наличием экзофтальмпродуцирующих антител. По-видимому, генетический дефект в системе иммунного контроля сопряжен со специфичностью тканевого повреждения. Установлено, что поверхностные мембраны некоторых мышц орбиты имеют рецепторы, способные фиксировать комплексы антиген — антитело, возникающие при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.

Основные изменения происходят в экстраокулярных мышцах, зависят от длительности заболевания. В ранних стадиях наблюдается интерстициальный отек, диффузная клеточная инфильтрация, приводящая к дегенерации и распаду мышечного волокна. Мышцы бледные, набухшие, резко увеличены в объеме. Следующая фаза — активация эндомизиальных фибробластов, которые, продуцируя коллаген и мукополисахариды, приводят к разрастанию соединительной ткани и фиброзу, мышечные волокна теряют способность к расслаблению, что ведет к ограничению подвижности. Нарушается процесс сокращения.

Увеличение объема мышц приводит к повышению внутриорбитального давления, нарушается удаление жидкости из интерстициальных пространств. Развивается венозный стаз, обусловливая отек век и орбитальной клетчатки. В поздних стадиях наблюдается жировое перерождение мышц. А. Ф. Бровкина выделяет 2 формы офтальмопатии — отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. Зарубежные исследователи высказываются об отечной и миопатической стадиях офтальмопатии как о стадиях единого процесса с преимущественными нарушениями в ретроорбитальной клетчатке или мышцах орбиты.

Больных беспокоят слезотечение, светобоязнь, чувство давления, «песка» в глазах, отечность век. При тиреотоксическом экзофтальме важным диагностическим признаком является отсутствие двоения. Экзофтальм обычно бывает двусторонним, реже односторонним (рис. 36). Степень экзофтальма можно определить с помощью экзофтальмометра Гертеля. При диффузном токсическом зобе протрузия глаза увеличивается иногда значительно. Экзофтальм сопровождается повышенным блеском глаз, развивается постепенно, иногда в течение нескольких дней или часов. Его выраженность обычно не соответствует степени тяжести тиреотоксикоза.

Односторонний экзофтальм при офтальмопатии.
Рис. 36. Односторонний экзофтальм при офтальмопатии.

Помимо экзофтальма, у больных встречаются и другие глазные симптомы: широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), повышенный блеск глаз (симптом Грефе), отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз, так что появляется белая полоска склеры (симптом Кохера), слабость конвергенции (симптом Мебиуса). Иногда встречается симптом Еллинека — потемнение кожи на веках. Эти признаки, особенно выпячивание глазных яблок и широкое раскрытие глазных щелей, придают лицу характерное выражение испуга. При фиксации взора — так называемый гневный взгляд.

При поражении глаз средней и тяжелой степени отмечается снижение остроты зрения, двоение как постоянный симптом, инъецированность сосудов склер. Развивается лагофтальм — невозможность полностью сомкнуть веки, возможно изъязвление роговицы и склер с последующим присоединением вторичной инфекции. Усугубляются вышеприведенные глазные симптомы.

В зарубежной литературе используется классификация NOSPECS, впервые предложенная в 1969 г. Werner: 0 — отсутствие патологических изменений со стороны глаз; I — сокращение верхнего века — «удивленный взгляд», широкая глазная щель и симптом Грефе; II — изменения мягких тканей орбиты; III — выпячивание глазных яблок (увеличение превышает норму на 3 мм и более); IV — поражение мышц орбиты, ограничение движения глазных яблок; V — изменения конъюнктивы; VI — поражение зрительного нерва.

В. Г. Баранов считал целесообразным различать 3 степени тяжести экзофтальма: I — небольшой экзофтальм — (15,9±0,2) мм, отек век; II — умеренный экзофтальм — (17,9±0,2) мм, со значительным отеком век и выраженными симптомами поражения глазных мышц; III — выраженный экзофтальм — (22,8+1,1) мм, изъязвление роговицы, диплопия, резкое ограничение подвижности глазных яблок.

У 3-4 % больных на передней поверхности голени развивается своеобразное поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки, называемое претибиальной микседемой (рис. 37). Клинически претибиальная микседема характеризуется одно- или двусторонним четко очерченным уплотнением багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Отек возникает в результате нарушения обмена глюкопротеидов, углеводные компоненты которых обнаруживаются в отечном веществе — муцине. Долгое время причиной претибиальной микседемы считали склероз сосудов и циркуляторный стаз, приводящий к трофическим нарушениям. В качестве этиологических факторов рассматривали диэнцефальные поражения мозга, гиперсекрецию тиреотропина передней долей гипофиза у больных после удаления щитовидной железы, изменение функции железы и гипофиза на фоне нарушенных механизмов нейротропной регуляции. На сегодняшний день наиболее вероятным механизмом развития претибиальной микседемы является аутоиммунный. McKenzie обнаружил в крови большинства больных претибиальной микседемой LATS-фактор.

Претибиальная микседема
Рис. 37. Претибиальная микседема.

У мужчин иногда отмечается утолщение фаланг пальцев рук (тиреоидная акропатия), обусловленное отеком плотных тканей фаланг и периостальным новообразованием костной ткани.

В клинической картине тиреотоксикоза характерными являются также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. «Больные болезнью Базедова страдают сердцем и умирают от сердца» (Мебиус). Сердечно-сосудистые расстройства при диффузном токсическом зобе обусловлены, с одной стороны, патологической чувствительностью сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, с другой — прямым воздействием избытка тироксина на миокард.



Отмечается суммирование действия избыточной секреции тиреоидных гормонов и эффекта повышенной симпатической активности на сердце и периферическое кровообращение. Возникающие при этом расстройства гемодинамики, несоответствие между уровнем доставки, потребления и утилизации кислорода сердечной мышцей приводят к тяжелому обменно-дистрофическому повреждению и развитию тиреотоксической кардиомиопатии, проявлениями которой в клинике являются нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий) и сердечная недостаточность. Процессы, лежащие в основе тиреотоксической кардиомиопатии, обратимы.

Почти постоянным симптомом тиреотоксикоза является тахикардия, на фоне которой могут возникнуть приступы мерцательной аритмии. Для тахикардии характерно то, что она не изменяется при перемене положения больного и не исчезает во время сна. Другой ее особенностью является слабая реакция на терапию сердечными гликозидами. Частота пульса может достигать 120— 140 уд./мин, а при движении, физическом напряжении и волнении — 160 и более. Больные ощущают биение пульса в области шеи, головы, живота.

Размеры сердца расширены влево, выслушивается систолический шум. Характерно большое пульсовое давление вследствие чрезмерного повышения систолического и низкого диастолического. На электрокардиограмме не обнаруживаются какие-либо характерные особенности. Часто встречаются высокие заостренные зубцы Р и Т, наблюдается мерцание предсердий, экстрасистолия. Иногда на электрокардиограмме можно видеть депрессию сегмента ST и отрицательный зубец Т. Изменения конечной части желудочкового комплекса могут наблюдаться как при отсутствии ангинозных болей, так и при наличии стенокардии; обычно они обратимы. По мере достижения компенсации тиреотоксикоза отмечается положительная динамика изменений ЭКГ.

Часто у больных с ДТЗ встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на изменение аппетита, расстройство стула, приступы болей в животе, рвоту. Иногда наблюдаются спастические запоры. В тяжелых случаях заболевания поражается печень. Отмечается увеличение ее размеров, болезненность в области правого подреберья, иногда желтуха. При адекватной терапии тиреотоксикоза нарушения функции печени обратимы. При диффузном токсическом зобе также страдает и функция поджелудочной железы. У больных нередко наблюдается повышение уровня гликемии, нарушена проба на толерантность к глюкозе. При устранении симптомов тиреотоксикоза показатели углеводного обмена нормализуются.

У женщин отмечаются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. У мужчин, страдающих тиреотоксикозом, снижается либидо, потенция, иногда отмечается нарушение гинекомастии. Под влиянием тиреоидных гормонов происходит быстрое разрушение кортизола, вследствие чего при выраженном тиреотоксикозе развивается гипокортицизм. При длительно существующем ДТЗ также имеет место истощение коры надпочечников, обусловливающее относительную надпочечниковую недостаточность.

Изучение клиники тиреотоксикоза показывает, что у больных далеко не всегда наблюдаются отчетливые признаки заболевания. Часто не отмечается большого увеличения щитовидной железы, постоянной тахикардии, характерной мимики, глазных симптомов. Больных беспокоят периодически возникающие приступы сердцебиения, сопровождающиеся неприятными ощущениями в области сердца, одышкой. Вне приступов частота сердечных сокращений может быть в пределах нормы, ЭКГ без каких-либо особенностей, уровень тиреоидных гормонов в крови не изменен. В период приступа содержание трийодтиронина и тироксина в крови резко повышено.

Трийодтирониновый токсикоз, протекающий на фоне нормального содержания в крови тироксина, но повышенного уровня трийодтиронина, встречается в 5 % случаев диффузного токсического зоба, а при автономных аденомах — до 50 %. Одной из причин нарушения соотношения тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе может быть недостаток йода, ведущий к компенсаторному синтезу наиболее активного гормона.

Другой причиной изолированного повышения уровня Тз может быть ускоренный периферический переход Т4 в Т3.

Клиническая картина течения этой формы тиреотоксикоза не имеет каких-либо особенностей.

В литературе описаны больные, у которых течение тиреотоксикоза осложнялось приступами частичных или полных параличей проксимальных отделов скелетных мышц в сочетании с вегетативными расстройствами: потливостью, жаждой, тахикардией, повышением артериального давления, повышенной возбудимостью. Иногда отмечались нерезко выраженные проявления периодических параличей в виде преходящей слабости в ногах.

Тиреотоксикоз у пожилых — явление нередкое. По данным Geffrys, его частота среди них — 2,3 %. Заболевание разивается постепенно, на фоне соматической патологии. На первый план выступают потеря массы тела, снижение аппетита, мышечная слабость. Больные скорее спокойные, чем возбужденные. Характерным отличием клинической картины является быстрое развитие сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма в виде мерцательной аритмии, рефрактерной к обычным терапевтическим дозам сердечных гликозидов.

При тиреотоксической мерцательной аритмии риск развития эмболии так же высок, как при ревматическом митральном стенозе. Тиреотоксическая мерцательная аритмия развивается при субклиническом гипертиреозе. Латентные формы ишемической или гипертензивной кардиопатии, нередкие при гипертиреозе, у пожилых переходят в явные формы (сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, грудная «жаба»).

Крайне редко у пожилых больных тиреотоксикозом отмечается экзофтальм, у них часто отсутствует зоб. Иногда встречается так называемая апатичная форма тиреотоксикоза. К клиническим проявлениям относятся апатия, депрессия, выраженное похудание, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, проксимальная миопатия. У больных апатичное лицо, морщинистая кожа, блефароптоз, атрофия темпоральных мышц, что можно объяснить относительным дефицитом катехоламинов или снижением на них ответа.

Уровень тиреоидных гормонов у пожилых может быть на верхней границе нормы или слегка повышен. Полагают, что гипертиреоз у них развивается за счет повышения чувствительности периферических тканей к действию гормонов.

Диагностике может помочь тест с тиреолиберином. Нормальный ответ на введение ТРГ исключает диагноз тиреотоксикоза, за исключением форм, обусловленных селективной гипофизарной резистентностью к тиреоидным гормонам.

По тяжести течения тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. При легкой степени пульс не более 100 уд./мин, потеря массы тела — 3-5 кг, глазные симптомы отсутствуют или выражены незначительно, повышение поглощения 131I через 24 ч. Средняя степень тяжести характеризуется усилением тахикардии до 100-120 уд./мин, выраженным тремором, потерей массы тела до 8-10 кг, повышением систолического и снижением диастолического давления, повышением захвата изотопов щитовидной железой с первых часов.

Тяжелая форма (марантическая, висцеропатическая) развивается при относительно длительном анамнезе заболевания, без лечения. Похудание достигает степени кахексии, частота пульса превышает 120-140 уд./мин. К перечисленным симптомам присоединяются нарушения функции печени, сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются мерцательная аритмия и миопатия, надпочечниковая недостаточность.

Тиреотоксический криз является наиболее тяжелым, угрожающим жизни больного осложнением диффузного токсического зоба. Он развивается, когда внезапно обостряются все симптомы гипертиреоза, чаще спустя несколько часов после нерадикально выполненной операции на фоне недостаточно компенсированного тиреотоксикоза. Роль провоцирующих факторов могут играть стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, инфекции, оперативные вмешательства, экстракция зуба.

В патогенезе тиреотоксического криза основную роль играет внезапное освобождение в кровь больших количеств тиреоидных гормонов, усиление надпочечниковой недостаточности, активность высших отделов нервной системы, симпатико-адреналовой системы. Развивающиеся при тиреотоксической кризе функциональные и морфологические нарушения в различных органах и тканях обусловлены, с одной стороны, резким повышением в крови уровня тиреоидных гормонов, избыточной продукцией катехоламинов или ростом чувствительности к ним периферических тканей, с другой — дефицитом гормонов коры надпочечников, при дальнейшем истощении их резервных возможностей криз может закончиться летальным исходом. Больные становятся беспокойными, значительно повышается артериальное давление.

Развивается значительное возбуждение, тремор конечностей, выраженная мышечная слабость. Наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, тошнота, рвота, абдоминальные боли, желтуха. Происходит нарушение функции почек, снижение диуреза вплоть до анурии. Может развиться сердечная недостаточность. Иногда к этому присоединяется острая атрофия печени. Дальнейшее возбуждение сменяется ступорозным состоянием и потерей сознания, развитием клинической картины комы.

Прогноз определяется своевременностью диагностики и лечения.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия