Диффузный токсический зоб. Хирургическое лечение

01 Августа в 19:37 3013 0


Показаниями к хирургическому лечению ДТЗ являются большие размеры зоба, сдавление или смещение трахеи, пищевода и крупных сосудов, загрудинный зоб, тяжелые формы тиреотоксикоза, осложнившегося мерцательной аритмией, отсутствием стойкой компенсации на фоне проводимой медикаментозной терапии и наклонность к рецидивам, непереносимость тиреотоксических препаратов.

Больные направляются на хирургическое лечение после предварительной подготовки тиреотоксическими препаратами в комбинации с кортикостероидами и в-блокаторами. При появлении аллергических реакций и непереносимости мерказолила необходимая предоперационная подготовка проводится большими дозами кортикостероидов и в-блокаторов. Основными клиническими показателями готовности больного к операции являются состояние, близкое к эутиреоидному, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления, увеличение массы тела, нормализация психоэмоционального состояния.

При диффузном токсическом зобе проводится субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по методике О. В. Николаева. Комплексная патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, соблюдение всех деталей оперативного вмешательства гарантируют благоприятное течение послеоперационного периода и хороший результат операции.

Лечебное применение 131I. (Раздел написан В. Г. Спесивцевой.) Применение радиоактивного 131I с лечебной целью получило широкое признание как в отечественной, так и в зарубежной медицинской практике.

Использованию 131I с лечебной целью предшествовало большое число экспериментальных работ. Было установлено, что введение предельно широких доз 131I животным вызывает полное разрушение щитовидной железы, но не повреждает другие органы и ткани. Радиоактивный йод, поступая в щитовидную железу, распределяется в ней неравномерно, и лечебное действие в первую очередь сказывается на центральных участках, а периферические зоны эпителия сохраняют способность продуцировать гормоны.

Такая избирательная концентрация и отсутствие выраженного побочного влияния его на окружающие ткани зависят от физических свойств изотопа, образующегося при распаде бета- и гамма-частиц, ведущих себя в тканях по-разному. Основную часть 131I составляют бета-частицы с максимальной энергией в 0,612 МэВ и длиной пробега не более 2,2 мм. Они полностью поглощаются центральными участками ткани щитовидной железы и разрушают их, тогда как окружающие паращитовидные железы, трахея, гортань, возвратный нерв почти не подвергаются действию лучей.

В противоположность бета-лучам гамма-лучи с энергией от 0,089 до 0,367 МэВ обладают выраженной проникающей способностью. При этом отрицательное влияние радиоизотопа на окружающие ткани возрастает пропорционально увеличению зоба. Установлено, что начальный период лечения характеризуется более активной концентрацией радиоизотопа в диффузной части железы в участках выраженной гиперплазии, затем он накапливается в оставшемся узле. Поэтому эффект лечения при смешанных зобах значительно ниже и, по нашим данным, не превышает 71 %.

Показания к терапии 131I: лечение должно проводиться в возрасте не моложе 40 лет; тяжелая сердечная недостаточность у больных, при которой хирургическое лечение рискованно; сочетание ДТЗ с туберкулезом, тяжелой гипертонической болезнью, перенесенным инфарктом миокарда, нейропсихическими расстройствами, геморрагическим синдромом; рецидив тиреотоксикоза после субтотальной тиреоидэктомии, категорический отказ больного от оперативного вмешательства на железе.

Противопоказания к лечению 131I: беременность, период лактации, детский, юношеский и молодой возраст; большая степень увеличения щитовидной железы или загрудинное расположение зоба; заболевания крови, почек и язвенная болезнь.

Предварительная подготовка в стационаре включает проведение мер против сердечно-сосудистой недостаточности, лейкопении, нервной перевозбудимости. В период лечения, связанного с повышенным поступлением гормонов в кровяное русло, необходимо за несколько дней до и в течение 2-4 нед после введения I назначать тиреостатические препараты. Однако данная комбинация естественно в некоторой степени снижает лечебный эффект 131I, но не оказывает его выраженных побочных действий. Так, Л. Г. Алексеев и соавт., применив комбинированное лечение, отметили гипотиреоз всего лишь у 0,5-2,1 % больных, тогда как при введении только одного 131I процент гипотиреоза возрастает до 7,4 %.

Помимо такой комбинации, можно сочетать 131I с Р-блокаторами, которые, как известно, ослабляют многие симптомы тиреотоксикоза. В рациональной подготовке больных к лечению 131I немалое значение придается витаминотерапии, особенно применению комплекса витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.



При выборе терапевтической дозы имеет значение тяжесть заболевания. Так, по нашим данным, у больных среднетяжелым тиреотоксикозом средняя доза составила от 4 до 7,33 мКи, а у тяжелых больных — 11,38 мКи. Не менее важным является и масса железы, для определения которой используют метод сканирования. Определенную роль в подборе дозы играют диагностические показатели содержания 131I в железе. Замечено, что чем они выше, тем большие дозы приходится применять.

При их расчете учитывается и эффективный период полураспада. Он значительно убыстряется у тяжелых больных с тиреотоксикозом. Для правильного подбора дозы следует принимать во внимание и возраст больных. Известно, что чувствительность железы к радиации у пожилых возрастает. В связи с многообразием причин, оказывающих влияние на выбор терапевтической дозы, предлагается ряд формул, облегчающих эту задачу.

Не менее важное значение имеет и метод применения. Одни считают, что можно вводить однократно всю дозу, другие — дробно — через 5-6 дней и, наконец, дробно-протяженно. Сторонники первого метода полагают, что применение таким образом 131I позволяет быстро ликвидировать тиреотоксикоз и исключить возможность развития резистентности щитовидной железы к 131I. Защитники дробного и дробно-протяженного методов утверждают, что такое введение позволяет учитывать индивидуальные особенности организма и тем самым можно предупредить развитие гипотиреоза.

Интервал между первым и вторым курсами — 2-3 мес — позволяет восстановить функцию костного мозга и других органов после лучевого воздействия первоначальной дозы йода, а также предупредить быстрое разрушение щитовидной железы и максимальное наводнение организма тиреоидными гормонами. Для предупреждения гипотиреоза лучше вводить препарат дробно. Помимо того, больным тяжелым тиреотоксикозом рекомендуется также вводить препарат курсами для предупреждения и других осложнений (тиреотоксический криз, токсический гепатит и т. п.).

У больных со среднетяжелым течением заболевания можно ограничиться и разовым введением 131I. Повторный прием лучше проводить через 2-3 мес. Практическое значение имеет и величина повторной дозы. Она должна увеличиваться на 25-50 % в сравнении с первоначальной при дробном введении и уменьшаться вдвое при разовом.

При расчете терапевтической дозы, по нашим данным, на 1 г массы щитовидной железы у больных со среднетяжелым течением тиреотоксикоза необходимо вводить его от 60-70 мкКи, а при тяжелом течении и лицам более молодого возраста до 100 мкКи, причем расчет первоначальной дозы при всех формах заболевания не должен превышать 4-8 мкКи. Результаты лечения сказываются через 2-3 нед: уменьшаются потливость, тахикардия, падает температура, прекращается снижение массы тела. Через 2-3 мес полностью исчезают сердцебиение и слабость, восстанавливается трудоспособность. Полная ремиссия после лечения наступает в 90-95 % случаев. Рецидив тиреотоксикоза возможен не более чем в 2-5 % случаев. Чаще он бывает у больных со смешанным зобом, а при ДТЗ не более чем у 1 % больных.

Критерием оценки лечебного эффекта I является функциональное состояние щитовидной железы, определяемое по содержанию тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, тесту с тиреолиберином или включению в щитовидную железу 99mТс.

Ближайшие осложнения после лечения могут наступить уже в первые часы после введения 131I (головные боли, сердцебиение, чувство жара во всем теле, головокружения, диарея и боли во всем теле). Они длятся недолго и не оставляют последствий. Поздние осложнения наступают на 5-6-е сутки и характеризуются более выраженными симптомами: появлением или усилением сердечно-сосудистой недостаточности, болями в суставах и их припухлостью.

Может несколько увеличиться объем шеи, возникнуть покраснение в области щитовидной железы и болезненность — начинается так называемый асептический тиреоидит, который отмечается в 2-6 % случаев. Может развиться и желтуха, указывающая на токсический гепатит. Наиболее серьезным осложнением является тиреотоксический криз, но он отмечается не более чем в 0,88 %. Одно из частых осложнений — гипотиреоз, который наблюдается в 1-10 % случаев.

Е. Eriksson и соавт. считают, что лечение этого осложнения заместительной терапией — тироксином — необходимо начать, если уровень ТТГ в крови увеличивается вдвое вне зависимости от клинических проявлений. Стойкий гипотиреоз может развиться как при применении больших, так и небольших доз 131I.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия