Реставрация зубов с точки зрения эндодонтии

11 Марта в 11:09 1452 0


endodontia162.jpg
Рис. 5.1. Препарирование очень глубокой полости с использованием турбинного наконечника и острого бора с водяным охлаждением. Полость заполнена гидроокисью кальция. Благодаря использованию этого щадящего метода через 30 дней отмечается здоровая пульпа и формирование минимального количества вторичного дентина.


Как уже отмечалось в главе, посвященной этиологии пульпита, при препарировании зубов перед пломбированием может быть вскрыта пульпарная камера и нанесено повреждающее воздействие на пульпу зуба. Изменения в пульпе при этом могут носить необратимый характер, приводя к некрозу пульпы. Менее выраженное ятрогенное воздействие может привести к гиперчувствительности зуба, которая в течение более или менее длительного периода времени может причинять пациенту сильное беспокойство.

Знание основных биологических принципов развития воспаления и их учет в процессе лечения в большинстве случаев позволяет избежать дискомфорта после лечения пульпитов. Существует несколько простых правил, соблюдение которых в каждодневной практике при реставрации зубов приведет к уменьшению частоты осложнений со стороны пульпы зуба. Ниже будут приведены некоторые несложные рекомендации.

Препарирование полостей и подготовка зуба под коронку

Препарирование кариозных полостей и подготовка культи зуба под коронку проводится турбинным высокоскоростным (более 200 000 об./мин) наконечником с низким вращающим моментом, острыми борами с водяным охлаждением. Подобная техника препарирования является на удивление безопасной и позволяет формировать полость в непосредственной близости от пульпы зуба, не вызывая каких-либо раздражений в пульпарной ткани (рис. 5.1). Не следует забывать, что залогом безопасности при использовании высокоскоростного наконечника является адекватное использование водяного охлаждения, поскольку только это позволяет предотвратить дегидратацию дентина от воздействия тепла, которое образуется при трении зуба и режущего инструмента во время препарирования (см. рис. 5.2). Сухое препарирование полости борами без водяного охлаждения возможно только на скорости 3000 об./мин. Это может потребоваться при удалении мягкого кариозного дентина со дна глубокой кариозной полости.

На этом этапе целесообразным может оказаться использование микромотора с высоким вращающим моментом, поскольку это позволит бору не срезать размягченный кариозный дентин, как это происходило бы при использовании турбинного наконечника, а действовать подобно экскаватору.

Использование микромотора показано также при обработке полости или препарировании культи зуба на низкой скорости.
endodontia163.jpg
Высокий вращающий момент неизбежно приводит к некоторой вибрации наконечника, которая также может способствовать развитию внутрипульпарного кровоизлияния. При этом иногда даже происходит выход крови в дентинные трубочки, проявляющийся розовым окрашиванием коронки зуба (рис. 5.3). На сегодняшний день еще точно не известно, является ли данное раздражение пульпы обратимым или нет. Однако, учитывая вероятность инфицирования кровяного сгустка, в зубах, которые предполагается использовать в качестве опоры для мостовидных протезов, целесообразно проведение пульпэктомии и пломбирование корневых каналов.

Кроме того, гнутые боры могут вибрировать или совершать эксцентрические вращающие движения. Это происходит при установке бора в наконечники с жесткой фиксацией. В связи с этим даже при использовании турбинного наконечника необходимо следить за тем, чтобы бор совершал концентрические движения.

Очистка кариозной полости и высушивание поверхности зуба перед реставрацией

Перед пломбированием сформированной кариозной полости или установкой коронки поверхность дентина необходимо тщательно высушить. Эффективным и безопасным с биологической точки зрения методом является очистка поверхности зуба водой, что на практике достигается за счет использования водно-воздушного спрея. Иными словами, целью этой манипуляции является не дезинфекция дентина, а его очистка от слюны крови, остатков пломбировочного материала и других инородных предметов. Очищенный дентин следует высушить, сводя к минимуму риск дегидратации. При этом удаление излишков воды с поверхности десны, слизистой или из зубодесневой борозды проводится струей воздуха. Удаление излишков воды из полости также выполняют струей воздуха, а окончательное высушивание — дробным воздействием воздуха, а также с использованием ватных шариков во избежание дегидратации подлежащего дентина. Врач-стоматолог должен отработать технику быстрой, эффективной и безопасной с биологической точки зрения очистки и высушивания поверхности является ключевым моментом в профилактике постпломбировочных болей и неприятных ощущений у пациента.

Бактерии, сохранившиеся на поверхности зуба после очистки и высушивания дентина, погибают после пломбирования полости или цементировки коронки.

Микроорганизмы, которые определяются в микропространствах между реставрацией и поверхностью дентина, попадают туда позже из ротовой полости в результате нарушения краевого прилегания реставрации. В связи с этим использование антибактериальных препаратов для очистки полостей и обработанных под коронку зубов неоправданно.

Снятие оттисков

Как и в случае препарирования полости или обработки зуба под коронку, ключевым моментом при снятии оттисков является профилактика дегидратации дентина, приводящей к патологическим изменениям в тканях пульпы. При использовании современных оттискных материалов проблемы обычно возникают только в тех случаях, когда еще перед снятием оттиска зуб подвергся пересушиванию.

При соблюдении некоторых предосторожностей возможно использование даже термопластических оттискных материалов. Для этого обработанный зуб тщательно промывают водой, после чего аккуратно высушивают ватным или марлевым тампоном таким образом, чтобы поверхность дентина оставалась влажной. Оттискный материал нагревается до той температуры, при которой его можно было бы размягчить в руках, прилагая при этом некоторое усилие (в среднем 50—60°С). После нанесения материала на зуб, обычно с использованием медного кольца, его охлаждают струей воды и извлекают из полости рта настолько быстро, насколько это возможно. Зуб вновь тщательно промывают водой для устранения последствий дегидратации, которая неизбежно возникает при проведении данной процедуры. Очевидно, что с точки зрения профилактической эндодонтии использование термопластических оттискных материалов должно быть сведено к минимуму. Предпочтительно применение других материалов, более приемлемых с биологической точки зрения. Снятие оттисков термопластическими массами возможно только в определенных клинических ситуациях, где применение именно этого метода позволит получить наилучшие результаты.

Защита пульпы

Материалы, имеющие хорошие биологические свойства, однако недостаточно прочные для окончательной реставрации, могут быть использованы в качестве подкладочных. Существуют две основные причины использования подкладочных материалов. Во-первых, это защита пульпы зуба от вредных веществ, входящих в состав пломбировочных материалов, и краевой микропроницаемости.

Во-вторых, это усиление репаративных процессов в пульпе зуба, способствующих более быстрому заживлению. В целом на сегодняшний день существует два основных вида подкладочных материалов: на основе цинк-оксид-эвгенола и на основе гидроокиси кальция.

Пасты на основе цинк-оксид-эвгенола обеспечивают герметичную изоляцию пульпы зуба от микроорганизмов. Это является одним из основных преимуществ данного материала и главной причиной, по которой он используется в качестве подкладки при пломбировании кариозных полостей. Помимо этого эвгенол обладает местно анестезирующим действием на нервные волокна С-типа.

Таким образом, при помещении эвгенола в полость зуба происходит его пенетрация в пульпу, обеспечивающая временную инактивацию внутризубных нервных окончаний. Благодаря этому пасты на основе цинк-оксид-эвгенола обладают великолепным успокаивающим действием. Кроме того, эвгенол является антисептиком, а в сочетании с оксидом цинка оказывает антибактериальное действие. Эвгенол также влияет на выработку простагландинов в пульпе зуба, за счет чего препараты цинк-оксид-эвгенола оказывают также противовоспалительный эффект.



Исследования in vitro указывают на определенную токсичность препарата. Однако использование препарата при пломбировании полостей не провоцирует какого-либо повреждающего воздействия на пульпу зуба (см. рис. 5.4). Напротив, благодаря своей высокой биосовместимости препарат нередко используется в качестве негативного контроля в исследованиях, посвященных оценке воздействия различных материалов на пульпу зуба.
endodontia164.jpg
Рис. 5.4. Участок пульпы зуба, расположенный в проекции кариозной полости, заполненной сухой пастой цинк-оксид-эвгенола.
Через 30 дней отмечается нормальное состояние пульпы. Обратите внимание, что образования вторичного дентина не произошло (окраска гематоксилин-эозин).

Таким образом, цинк-оксид-эвгенол является прекрасным подкладочным, лечебным и временным пломбировочным материалом. Интересно отметить, что использование этого препарата уходит корнями во времена египетских фараонов.

Кроме того, цинк-оксид-эвгенол применяется для временной или полупостоянной цементировки коронок. Используя препарат в этих целях, следует помнить, что процесс отверждения представляет собой гидрофильную реакцию. Это значит, что материал обладает высоким сродством к воде, которая требуется для отверждения. В связи с этим при использовании цементов на основе цинк-оксид-эвгенола поверхность зуба должна быть влажной. В противном случае материал будет абсорбировать жидкость из дентинных трубочек и пульпы зуба, приводя к развитию гиперчувствительности. Применение цинк-оксид-эвгенола ограничено в случае использования композитных материалов, поскольку эвгенол нарушает процессы полимеризации.

Однако в случаях, когда наряду с применением композитных материалов требуется максимальная защита пульпы, препараты цинк-оксид-эвгенола вносят только в наиболее глубокие отделы полости, а поверх них устанавливают изолирующую подкладку из материала, совместимого с композитом.

Использование гидроокиси кальция в качестве подкладочного материала хорошо переносится пульпой зуба (см. рис. 5.1). В отличие от цинк-оксид-эвгенола она не оказывает успокаивающего действия, однако обладает сильным антибактериальным и противовоспалительным эффектами и может быть использована в сочетании с любым видом пломбировочных материалов. Однако пасты на основе гидроокиси кальция не обеспечивают герметичной изоляции полости. Хотя вначале они достаточно эффективно блокируют дентинные трубочки, но со временем происходит постепенное вымывание материала из полости с нарушением краевого прилегания. В последние годы на рынке появились светоотверждаемые композитные материалы с гидроокисью кальция. Эти материалы обладают биосовместимостью с пульпой зуба, а также большей стабильностью по сравнению с двухкомпонентными цементами. Однако процесс отверждения этого пломбировочного материала может уменьшить лечебный эффект гидроокиси кальция.

На сегодняшний день широкое применение получило использование дентинных адгезивов, что позволило значительно повысить краевое прилегание адгезивных реставраций из композитных материалов. Использование адгезивов привело к тому, что подкладочные материалы стали применяться все реже и реже. Подобная практика является порочной с клинической точки зрения. Пациенты чаще предъявляют жалобы на гиперчувствительность, возникающую после лечения, кроме того, многие специалисты по эндодонтии отмечают, что прекращение использования подкладочных материалов привело к тому, что пациенты с адгезивными реставрациями все чаще обращаются по поводу эндодонтической патологии. С этой точки зрения спорным является вопрос о возможности использования композитных пломбировочных материалов без подкладки. Классические представления о нанесении подкладки в наиболее глубоких участках полости, без нарушения ретенции материала, до сих пор не утратили смысла (рис. 5.5). При этом свободной от подкладочного материала поверхности эмали и дентина оказывается более чем достаточно для качественной адгезивной реставрации зуба.
endodontia165.jpg
Рис. 5.5. На схеме представлено поперечное сечение полости подкладочного материала, он располагается в наиболее глубоком участке полости. Это позволяет обеспечить защиту пульпы, не ухудшая ретенцию пломбы.


Предупреждение нарушений краевого прилегания реставрационного материала к тканям зуба

Материалов, обеспечивающих истинное адгезивное пломбирование, на сегодняшний день не существует, в связи с чем проблема нарушения краевого прилегания сохраняется при использовании любых реставрационных материалов. Так, использование силикатных цементов приводит к неминуемому появлению краевой проницаемости 1см. рис. 1.38). Однако способность этих материалов к выделению фтора оказывает прекрасное антикариозное действие, в связи с чем под этими материалами вторичный кариес развивается крайне редко.

Основной проблемой, связанной с использованием композитных материалов первого поколения, было краевое окрашивание и возникновение вторичного кариеса. Многие уже задумывались об отказе от применения композитных материалов, но появилась техника кислотного травления (рис. 5.6). Применение техники кислотного травления в сочетании с качественными адгезивными системами позволило в значительной мере решить проблему нарушения краевого прилегания композитных материалов.
endodontia166.jpg
Рис. 5.6. А устранение дефекта 5-го класса композитным материалом без предварительного кислотного травления стенок полости. Отмечается нарушение краевого прилегания и проникновение красителя в пульпу зуба. В — пломбирование полости 5-го класса композитным материалом после кислотного травления стенок полости. Нарушения краевого прилегания не отмечается.
endodontia167.jpg
Рис. 5.7. А — устранение полости 5-го класса пломбой из амальгамы. Отмечается нарушение краевого прилегания с пенетрацией радиоактивных изотопов между пломбой и поверхностью зуба. В — устранение дефекта 5-го класса амальгамой. Перед установкой пломбы на стенки полости был нанесен изолирующий лак. Нарушения краевого прилегания не отмечается.


Для улучшения краевого прилегания пломб из амальгамы рекомендуется перед пломбированием нанести на стенки полости слой изолирующего лака (рис. 5.7). Со временем происходит вымывание изолирующего лака, однако щель между пломбой и стенками зуба заполняется продуктами окисления амальгамы, что в конечном итоге приводит к герметичной изоляции полости.

Поскольку амальгама обладает хорошей совместимостью с пульпой зуба, использование изолирующего лака в большинстве случаев позволяет добиться прекрасной защиты пульпы зуба. Однако, как уже отмечалось выше, в глубоких полостях, в участках, расположенных ближе всего к пульпе зуба, следует использовать подкладочный материал. При этом изолирующий лак наносится поверх подкладочного материала для предотвращения краевой проницаемости. Таким образом, применение изолирующего лака при пломбировании амальгамой необходимо в любых полостях в зубах как с жизнеспособной, так и с нежизнеспособной пульпой.

Из всего изложенного выше очевидно, что неукоснительное использование нескольких простых клинических приемов позволит повысить биологическую совместимость реставраций. Действия врача, направленные на профилактику эндодонтической патологии и защиту пульпы, позволят значительно снизить вероятность возникновения постпломбировочных болей, ятрогенного пульпита и некроза пульпы.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия


Похожие статьи
  • 10.03.2012 18478 3
    Материалы для пломбирования корневых каналов

    Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В связи с этим ...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 17177 19
    Обтурация корневых каналов

    Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происхо...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 14998 4
    Инструментальная обработка корневых каналов

    На этом этапе следует заменить инструменты, использовавшиеся для установки коффердама и препарирования эндодонтического доступа, новым набором стерильных инструментов для механической обработки корневых каналов

    Эндодонтия
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ