Пульпо-пародонтальные патологические процессы

12 Марта в 10:33 2061 0


Пульпо-пародонтальными называются патологические процессы, имеющие смешанное происхождение и требующие одновременно эндодонтического и пародонтологического лечения. С этиологической точки зрения пульпо-пародонтальные поражения развиваются либо на основе пульпарной, либо пародонтологической патологии. В первом случае патология бывает связана с длительно существующим свищевым ходом в области переходной складки и образованием пародонтального кармана, имеющего эпителиальную выстилку (рис. 2.14).

При этом требуется обязательное эндодонтическое лечение. В то же время на этом этапе лечение патологического очага только эндодонтическими методами невозможно. Необходимо проведение пародонтологического лечения, которое приводит к устранению дефекта за счет рубцевания десневого кармана.

Во втором случае пульпо-пародонтальное поражение развивается вследствие патологии пародонта, при котором пародонтальный карман распространяется в направлении верхушки корня и вызывает ретроградное развитие пульпита (см. рис. 2.15). В этих случаях также следует проводить комбинированное эндодонтическое и пародонтологическое лечение.
endodontia191.jpg
При этом успех терапии обычно зависит от эффективности пародонтологического лечения, а также от того, восстановится ли зубодесневое прикрепление.

Помимо истинных пульпо-пародонтальных поражений к пульпо-пародонталъной патологии часто относят дефекты, имеющие клиническую и/или рентгенологическую картину комбинированного поражения. Типичным примером такой ситуации является периапикальный очаг со свищевым ходом, идущим вдоль поверхности корня и вызывающим рентгенологически видимую резорбцию костной ткани, сходную по виду с маргинальным периодонтитом (рис. 2.16). Однако обнажение корня с формированием патологического кармана может не иметь места или произойти лишь через значительное время (см. рис. 2.17). В случаях, когда на поверхности цемента корня будет сохраняться хотя бы очень тонкая периодонтальная ткань, комбинированное поражение латерального и маргинального пародонта будет требовать только эндодонтического лечения (рис. 2.16, 2.17).

Пародонтологическое лечение при этом противопоказано, поскольку кюретаж может разрушить защитный слой на поверхности корня, что неминуемо приведет к образованию пародонтального кармана.
endodontia192.jpg
Регенерация при этом будет возможна только после восстановления эпителиального прикрепления. Аналогичным образом, пародонтологическая патология может иметь клиническую картину, сходную с эндодонто-пародонтальным поражением за счет комбинированной атрофии костной ткани в области апикального и маргинального пародонта (рис. 2.18). В данном случае на сохранение жизнеспособности пульпы будет указывать чувствительность зуба. Эндодонтическое лечение при этом не требуется по причине его неэффективности.

Конденсационный апикальный периодонтит

В периапикальной области рентгенологически нередко определяется зона повышенного обызвествления кости (остеосклероза, см. рис. 2.19). При пульпарном происхождении этого склероза данное состояние принято называть конденсационным апикальным периодонтитом (рис. 2.20). Процессы, протекающие внутри апикальной гранулемы, относятся к продуктивному воспалению. В случаях конденсационного периодонтита усиление пролиферативной активности проявляется в отложении внутри гранулемы значительных объемов трабекул костной ткани, имеющих нерегулярное строение с одиночными узкими костномозговыми каналами, а также соединительнотканными включениями. Скорее всего, данный процесс является следствием длительно существующего слабого раздражения периапикальных тканей. Появлению очага рентгеноконтрастности может предшествовать некроз пульпы. В случае устранения патологического фактора (проведенного эндодонтического лечения) рентгенологическая картина может несколько улучшиться за счет частичного уменьшения плотности костной ткани (рис. 2.20).
endodontia193.jpg
Рис. 2.19. Рентгенограмма моляра нижней челюсти с очагом периапикального остеосклероза в области дистального корня. Очаг склерозирования имеет непульпарное происхождение. Жизнеспособность пульпы зуба сохранена. Периодонтальная щель вокруг верхушки дистального корня не расширена.


Симптоматический апикальный периодонтит

Развитие апикального периодонтита может начинаться с острого воспаления. При этом рентгенологическая картина воспаления в виде резорбции костной ткани в периапикальнои области может отсутствовать. Диагноз ставится только на основании таких клинических признаков, как боль, отсутствие чувствительности пульпы и обязательно положительная реакция зуба на перкуссию. Однако гораздо чаще наличие данных симптомов свидетельствует об обострении уже имеющегося хронического воспаления.

При этом также возникает боль и болезненность при перкуссии, но в этих случаях диагноз хронического периодонтита может быть подтвержден рентгенологически.
endodontia194.jpg
Рис. 2.20. А — рентгенограмма нежизнеспособного зуба с конденсационным апикальным периодонтитом.
В — проведено эндодонтическое лечение.
С — контрольная рентгенограмма через год после лечения. В периапикальнои области отмечается нормализаиия плотности костной ткани.
endodontia195.jpg
Рис. 2.21. А — подслизистый абсцесс от нежизнеспособного бокового резца верхней челюсти справа.
В — подкожный абсцесс от первого моляра нижней челюсти с апикальным периодонтитом. В микрофлоре патологического очага и в гнойном содержимом абсцесса преобладают штаммы Actinomyces (периапикальный актиномикоз).


Причиной появления описанных симптомов являются количественные и/или качественные изменения токсичности и особенно антигенных свойств раздражителей, проникающих в периодонтальную связку из корневых каналов, и/или снижение защитных сил организма хозяина. Особое значение при этом имеет присутствие в корневом канале микробных штаммов Porphyromonas и Prevotella. Возможно также ятрогенное повреждение, когда инфицированные ткани и микроорганизмы попадают впериодонтальную связку в процессе механической обработки корневого канала.

Раскрытие апикального отверстия в процессе механической обработки канала и выведение пломбировочного материала за апикапьное отверстие могут также приводить к повреждению тканей периодонта даже в отсутствие микробной инвазии. Кроме того, у пациентов с отягощенным аллергологическим фоном начало острой реакции с образованием комплексов антиген—антитело может быть спровоцировано медикаментозными средствами и пломбировочными материалами. Так, в клинической практике часто встречается аллергия при внутриканальном введении йодсодержащих материалов у пациентов, сенсибилизированных к препаратам йода. Использование некоторых пломбировочных материалов также может стать причиной острой аллергической реакции.



Острая фаза пери апикального воспаления характеризуется появлением экссудата и нейтрофилов. Протеолитические ферменты, выделяемые этими и другими клетками, могут приводить к распаду тканей. В результате происходит образование гноя, формирование абсцесса и повышение тканевого давления в пораженной области. Медиаторы воспаления, выделяющиеся в процессе нагноения, способствуют резорбции костной ткани в направлении наименьшего сопротивления. Особые болевые ощущения пациент испытывает в момент прохождения гноя через костную ткань и отслоения надкостницы. В последующем может произойти прорыв гноя через надкостницу с образованием подслизистого или подкожного абсцесса (рис. 2.21).

На этом этапе снижается тканевое давление. Болевые ощущения при этом уменьшаются, однако может сохраняться выраженный отек. В конечном итоге происходит прорыв слизистой оболочки с выходом гноя наружу (см. рис. 2.22).

Распространение процесса идет по кратчайшему расстоянию с учетом анатомии пораженной зоны. Чаще всего прорыв гнойного очага происходит в области преддверия полости рта (см. рис. 2.23).
endodontia196.jpg
Рис . 2.22. А — прорыв гнойного абсцесса в области преддверия полости рта. В — зуб обезьяны с нежизнеспособной пульпой и эпителизированным свищевым ходом в преддверии полости рта.


Патологические очаги от боковых резцов и небных корней многокорневых зубов верхней челюсти могут дренироваться на небной поверхности альвеолярного отростка. Еще чаще абсцессы на верхней челюсти прорываются в верхнечелюстную пазуху и носовую полость. Возможно также менингеальное распространение инфекции, причем существуют данные, согласно которым 10% всех абсцессов мозга имеют дентальное происхождение.

Вскрытие абсцессов на щечной поверхности альвеолярного отростка чаще всего встречается на нижней челюсти.

Однако гнойные очаги в области премоляров и моляров вскрываются на лингвальной поверхности под m. mylohyoids Вскрытие абсцесса на лингвальной поверхности считается тяжелым состоянием, поскольку процесс может перейти в носоглотку, представляя опасность для жизни. Выход гноя возможен также под кожу, чаще всего в подбородочной или подчелюстной области (см. рис. 2.24).

Свищевой ход

Сообщение между периодонтальным абсцессом и полостью рта или поверхностью кожи лица называется свищевым ходом. Как уже отмечалось выше, образование свищевого хода происходит в результате острого воспаления или обострения хронического апикального периодонтита. Следует отметить, что свищевой ход может сформироваться без предшествующих клинических проявлений и впервые диагностироваться на приеме у стоматолога. После вскрытия гнойного очага свищевой ход может временно закрыться и наступить эпителизация выводного отверстия. Однако в случае повторного скопления экссудата в периапикальных тканях свищевой ход вновь открывается. Это состояние может протекать бессимптомно и оставаться незамеченным самим пациентом. Достаточно часто происходит эпителизация свищевого хода на длительное время (рис. 2.22). В случае успешного лечения хронического воспаления кости в области верхушки корня происходит закрытие свищевого хода с дезинтеграцией эпителия. После закрытия хода на слизистой или на коже в области выводного отверстия может остаться небольшой рубец.

Из всего вышесказанного очевидно, что выводное отверстие свищевого хода обычно располагается на слизистой в области причинного зуба.
endodontia197.jpg
endodontia198.jpg
endodontia199.jpg
Однако бывают случаи, когда свищевой ход имеет значительную протяженность. В таких ситуациях возможны диагностические ошибки, которые могут привести к лечению здорового зуба (рис. 2.25). Для выявления причинного зуба следует обязательно проводить рентгенологическое исследование с заполнением свищевого хода рентгеноконтрастным веществом, например гуттаперчевым штифтом.

Бактериемия

Бактериемия возникает при попадании микроорганизмов в кровеносное русло в процессе эндодонтического лечения зубов. Препарирование корневого канала в пределах апикального отверстия снижает риск развития бактериемии по сравнению с препарированием корневого канала с раскрытием верхушечного отверстия. Так, по данным одного из исследований у 31% пациентов с бактериемией была проведена обработка корневого канала на 1 мм не доходя до апикального отверстия, в оставшихся 54% случаев попадание микроорганизмов в кровеносное русло произошло в процессе заапикального выведения инструментов.

В большинстве случаев микроорганизмы, проникающие в кровеносное русло в течение первых же минут, подвергаются элиминации со стороны ретикулоэндотелиальной системы (транзиторная бактериемия). Чаще всего единственным проявлением транзиторной бактериемии становится незначительное повышение температуры. Однако если попавшие в кровоток микроорганизмы встречают хорошие условия для жизнедеятельности, они могут там сохраняться, а через какое-то время начинать размножаться (см. рис. 2.26).

Таким образом, у ослабленных пациентов наличие хронического периодонтита может представлять потенциальную угрозу распространения инфекции. Представители микрофлоры полости рта обнаруживаются в абсцессах, локализующихся во внутренних органах и головном мозге, в сердечных клапанах при инфекционном эндокардите или стенозе, в коронарных артериях после шунтирования или трансплантации, а чаще в атеромах у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (см. рис. 2.26). Биохимические и генетические исследования доказали, что микроорганизмы, выделенные из абсцессов головного мозга и атером, оказались идентичны бактериям, находящимся в инфекционных очагах в полости рта.

В классических учебниках особую роль в заболеваниях, связанных с бактериемией (таких, как инфекционный эндокардит), играют стрептококки.
endodontia200.jpg
endodontia201.jpg
Однако часто забывают о присутствии анаэробной микрофлоры, что может быть связано с несовершенством лабораторных методов исследования. Несмотря на высокое содержание в крови кислорода, кровь является прекрасной средой обитания для анаэробных микроорганизмов.

Так, многие бактерии содержат ферменты, обеспечивающие защиту бактериальной клетки от продуктов окислительновосстановительных реакций, кроме того, многие строгие анаэробы находятся в симбиозе с факультативными анаэробами, обеспечивающими их существование. Новейшие исследования указывают, что анаэробная микрофлора полости рта присутствует в экстраоральных очагах инфекции гораздо чаще, чем это предполагалось ранее.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия



Похожие статьи
  • 10.03.2012 18478 3
    Материалы для пломбирования корневых каналов

    Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В связи с этим ...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 17177 19
    Обтурация корневых каналов

    Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происхо...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 14998 4
    Инструментальная обработка корневых каналов

    На этом этапе следует заменить инструменты, использовавшиеся для установки коффердама и препарирования эндодонтического доступа, новым набором стерильных инструментов для механической обработки корневых каналов

    Эндодонтия
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ